ASKEP ANAK KEJANG

ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian

1.   Identitas Pasien

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, alamat, tempat/tanggal lahir, NO. MR penanggungjawab, dll.

2.  Keluhan utama

Keluhan utama yang sering adalah panas badan tinggi, koma, kejang dan penurunan kesadaran.

3.  Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Penyakit Dahulu

Pengkajian penyakit yang pernah dialami pasien yang memungkinkan adanya hubungan atau menjadi predisposisi keluhan sekarang meliputi pernahkah pasien mengalami infeksi jalan napas bagian atas, otitis media, mastoiditis, tindakan bedah saraf, riwayat trauma kepala dan adanya pengaruh immunologis pada masa sebelumnya.

Riwayat sakit TB paru perlu ditanyakan pada pasien terutama apabila ada keluhan batuk produktif dan pernah menjalani pengobatan obat anti TB yang sangat berguna untuk mengidentifikasi meningitis tuberculosia.

Pengkajian pemakaian obat obat yang sering digunakan pasien, seperti pemakaian obat kortikostiroid, pemakaian jenis jenis antibiotic dan reaksinya (untuk menilai resistensi pemakaian antibiotic).

b.   Riwayat kesehatan sekarang

Faktor riwayat penyakit sangat penting diketahui karena untuk mengetahui jenis kuman penyebab. Disini harus ditanya dengan jelas tetang gejala yang timbul seperti kapan mulai serangan, sembuh atau bertambah buruk. Pada pengkajian pasien meningitis biasanya didapatkan keluhan yang berhubungan dengan akibat dari infeksi dan peningkatan TIK. Keluhan tersebut diantaranya, sakit kepala dan demam adalah gejala awal yang sering. Sakit kepala berhubungan dengan meningitis yang selalu berat dan sebagai akibat iritasi meningen. Demam umumnya ada dan tetap tinggi selama perjalanan penyakit.

Keluhan kejang perlu mendapat perhatian untuk dilakukan pengkajian lebih mendalam, bagaimana sifat timbulnya kejang, stimulus apa yang sering menimbulkan kejang dan tindakan apa yang telah diberikan dalam upaya menurunkan keluhan kejang tersebut.

Pengkajian lainnya yang perlu ditanyakan seperti riwayat selama menjalani perawatan di RS, pernahkah mengalami tindakan invasive yang memungkinkan masuknya kuman ke meningen terutama tindakan melalui pembuluh darah.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Biasanya di dapatkan data adanya infeksi yang dialami ibu pada akhir kehamilan.

PENGKAJIAN FISIK

(1)   Aktivitas

Gejala : Perasaan tidak enak (malaise). Tanda : ataksia, kelumpuhan, gerakan involunter.

(2)   Sirkulasi

Gejala : Adanya riwayat kardiopatologi : endokarditis dan PJK. Tanda : tekanan darah meningkat, nadi menurun, dan tekanan nadi berat, taikardi, disritmia.

(3)   Eliminasi

Tanda : Inkontinensi dan atau retensi.

(4)   Makanan/cairan

Gejala : Kehilangan nafsu makan, sulit menelan. Tanda : anoreksia, muntah, turgor kulit jelek dan membran mukosa kering.

(5)   Higiene

Tanda : Ketergantungan terhadap semua kebutuhan perawatan diri.

(6)   Neurosensori

Gejala : Sakit kepala, parestesia, terasa kaku pada persarafan yang terkena, kehilangan sensasi, hiperalgesia, kejang, diplopia, fotofobia, ketulian dan halusinasi penciuman. Tanda : letargi sampai kebingungan berat hingga koma, delusi dan halusinasi, kehilangan memori, afasia,anisokor, nistagmus,ptosis, kejang umum/lokal, hemiparese, tanda brudzinki positif dan atau kernig positif, rigiditas nukal, babinski positif,reflek abdominal menurun dan reflek kremastetik hilang pada laki-laki.

(7)   Nyeri/keamanan

Gejala : sakit kepala(berdenyut hebat, frontal). Tanda : gelisah,  menangis.

(8)   Pernafasan

Gejala : riwayat infeksi sinus atau paru. Tanda : peningkatan kerja pernafasan.

Diagnosa keperawatan

1.    Perubahan perfusi serebral berhubungan dengan proses inflamasi.

2.    Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan meningkatnya tekanan intra kranial.

3.    Tidak efektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan kelemahan otot-otot pernafasan, ketidakmampuan untuk batuk, dan penurunan kesadaran.

4.    Tidak efektif pola nafas berhubungan dengan menurunnya kemampuan untuk bernafas.

5.    Risiko injury berhubungan dengan disorientasi, kejang, gelisah.

6.    Perubahan proses berfikir berhubungan dengan perubahan tingkat kesadaran.

7.    Kurangnya volume cairan berhubungan dengan menurunnya intake cairan, kehilangan cairan yang abnormal.

8.    Kelebihan volume cairan berhubungan dengan tidak adekuatnya sekresi hormon antidiuretik.

9.    Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, lemah, mual, dan muntah.

10.  Kecemasan berhubungan dengan adanya situasi yang mengancam.

Intervensi

1.    Anak akan mempertahankan perfusi serebral yang adekuat

2.    3&4, anak akan menunjukkan status pernafasan adekuat yang ditandai dengan jalan nafas paten dan bersih, pola nafas efektif dan pernafasan normal.

3.    Anak tidak akan mengalami injury

4.    Anak akan mempertahankan kontak dengan lingkungan sekitar

5.    Anak tidak memperlihatkan kekurangan volume cairan yang ditandai dengan membran mukusa lembab dan turgor kulit elastis.

6.    Anak akan mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit yang adekuat.

7.    Anak akan mempertahankan kebutuhan nutrisi yang adekuat

8.    Orang tua akan mengekspresikan ketakutan/kecemasan, dan mengidentifikasi situasi yang mencam, dan mengatasi kecemasannya.

Implementasi

1.    Mempertahankan perfusi serebral yang adekuat

·      Pastikan anak tidak akan mengalami injury

·      Pertahankan anak tetap kontak dengan lingkungan sekitar

·      Mengobservasi dan mencatat tingkat kesadaran (kewaspadaan, orientasi, mudah terstimulasi, letargi, respon yang tidak tepat).

·      Menilai status neurologi setiap 1-2 jam( gerakan yang simetris, refleks-refleks infantil, respon pupil, kemampuan mengikuti perintah, kemampuan mengepalkan tangan, gerakan mata, ketajam penglihatan mata, refleks tendon dalam, kejak, respon verbal).

·      Memonitor adanya peningkatan tekanan intra kranial (meningkatnya lingkar kepala, fontanel menonjol, meningkatnya tekanan darah, menurunnya nadi, pernafasan tidak beraturan, mudah terstimulasi, mengangis merintih, gelisah, bingung, perubahan pupil, deficit focal, kejang).

·      Catat setiap kejang yang terjadi, anggota tubuh yang terkena, lamanya kejang, dan aura.

·      Menyiapkan peralatan jika terjadi kejang (pinggiran tempat tidur dinaikkan, tempat tidur dalam posisi rata, peralatan penghisapan lendir, bell mudah dijangkau, peralatan emergensi, obat anti kejang).

·      Meninggikan bagian kepala tempat tidur 30°

·      Mempertahankan kepala dan leher dalam satu garis lurus untuk memudahkan venous return.

·      Memberikan antibiotik sesuai order, mempertahankan lingkungan yang tenang, dan menghindari rangsangan yang berlebihan (cahaya lampu tidak terlalu terang, anak dalam posisi yang nyaman, hindari melalui tindakan yang tidak penting).

·      Mengajarkan kepada anak untuk menghindari vulsava manuver (mengedan, batuk, bersin) dan jika merubaha posisi anak lakukan secara perlahan.

·      Melakukan latihan pasif/aktif (ROM)

·      Hindari dilakukannya pengikatan jika memungkinkan

·      Memonitor tanda-tanda septik syok (hipotensi, meningkatnya temperatur, meningkatnya pernafasan, kebingungan, disorientasi, vasokontriksi perifer).

·      Memonitor hasil analisa gas darah

·      Meberikan terapi untuk mengurangi edema otak sesuai order

·      Memberikan oksigen sesuai order

2.    3 dan 4. Mempertahankan oksigenasi yang adekuat

·         Auskultasi suara pernapasan setiap 4 jam, laporkan adanya bunyi tambahan (wheezing, crackles).

·         Memonitor frekuensi pernafasan, pola, inspirasi dan ekspirasi; observasi kulit, kuku, membran mukosa terhadap adanya sianosis.

·         Memonitor analisis gas darah terhadap adanya hipoxia

·         Melakukan rontgen dada untuk mengetahui adanya infiltrat

·         Ganti posisi setiap 2 jam, anjurkan anak untuk melakukan aktivitas yang dapat ditoleransi.

·         Mempertahankan kepatenan jalan nafas; melakukan pengisapan lendir, dan mengatur posisi tidur dengan kepala ekstensi.

·         Menilai adanya hilangnya refleks muntah

·         Memberikan oksigen sesuia order dan monitor efektifitas pemberian oksigen tersebut.

·         Observasi meningkatnya kebingungan, mudah terstimulasi, gelisah, laporkan setiap perubahan kepada dokter.

3.    Mencegah injury

·         Kaji tanda-tanda komplikasi

·         Kaji status neurologis secara ketat

·         Kaji status pernafasan

·         Hindari peningkatan tekanan intra kranial; yang dapat menimbulkan vulsava manuver; batuk, bersin, rangsangan dari prosedur seperti; pengisapan lendir (hati-hati).

4.    Mempertahankan fungsi sensori

·         Bertingkah laku tenang, konsisten, bicara lambat dan jelas untuk meningkatkan pemahaman anak.

·         Mengajak anak berbicara ketika melakukan tindakan, menggunakan sentuhan terapeutik.

·         Mengorientasikan secara verbal kepada orang, tempat, waktu, situasi; menyediakan mainan, barang yang disukai, barang yang dikenel, radio, televisi.

·         Memanggil dengan nama yang disukai anak, menganurkan orang tua untuk mengunjungi anak.

5.    Mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit yang adekuat

·         Mengukut tanda vital paling sedikit 4 jam

·         Memonitor hasil laboratorium; elektrolit, Bj Urin

·         Mengobservasi tanda-tanda dehidrasi (membran mukosa kering, meningkatnya nadi, meningkatnya serum sedium, kehilangan berat badan, meningkatnya Bj Urin, kehilangan cairan yang besar dibandingkan dengan intake cairan).

·         Mengobservasi adanya tanda-tanda retensi cairan dan cairan hipotonik yang menunjukkan terjadinya SIADH (menurunnya output urin, meningkatnya Bj urin, menurunnya konsentrasi sodium, mudah terstimulasi, anoreksia, mual).

·         Menimbang berat badan setiap hari dengan skala yang sama dan pada waktu yang sama.

·         Memastikan bahwa jumlah cairan yang masuk tidak berlebihan

·         Memberikan cairan dengan sering tetapi dalam jumlah yang kecil untuk mengurangi distensi lambung.

·         Mempertahankan dan memonitor tekanan vena pusat

6.    Mempertahankan kebutuhan nutrisi yang adekuat

·         Ijinkan anak untuk memakan makanan yang dapat ditoleransi anak, rencanakan untuk memperbaiki kualitas gizi pada saat selera makan akan meningkat.

·         Berikan makanan yang disertai dengan suplemen nutrisi untuk meningkatkan kualitas intake nutrisi.

·         Menganjurkan kepada orang tua untuk memberikan makanan dengan teknik porsi kecil tetapi sering.

·         Menganjurkan anak untuk makan secara perlahan, dan menghindar posisi berbaring satu jam setelah makan.

·         Menciptakan lingkungan yang menyenangkan pada waktu makan (menghilangkan bau yang tidak menyenangkan).

·         Menimbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama dan dengan skala yang sama.

·         Memperthankan kebersihan mulut anak

·         Menjelaskan pentingnya intake nutrisi yang adekuat untuk penyembuhan penyakit.

·         Ijinkan keluarga untuk makan bersama anak jika memungkinkan

·         Membatasi intake cairan selama makan, yaitu menghindari minum satu jam sebelum dan setelah makan untuk mengurangi disten lambung.

7.    Orang tua akan mengekspresikan ketakutan/kecemasan terhadap kemungkinan kehilangan anak dan mencari solusi untuk mengatasinya.

·         Mengkaji perasaan dan persepsi orang tua terhadap situasi atau masalah yang dihadapi.

·         Memfasilitasi orang tua untuk untuk mengekspresikan kecemasan dan tentukan hal yang paling membuat anak/keluarga merasa terancam mendengarkan dengan aktif dan empati.

·         Memberikan dukungan pada keluarga dan menjelaskan kondisi anak sesuai dengan realita yang ada serta menjelaskan program pengobatan yang diberikan.

·         Mejarkan teknik relaksasi yang sederhana (teknik napas dalam)

·         Membantu orang tua untuk mengembangkan strategi untuk melakukan penyesuaian terhadap krisis akibat penyakit yang diderita anak.

·         Memberikan dukungan kepada keluarga untuk mengembangkan harapan terhadap anak.

·         Menganalisa sistem yang mendukung dan penggunaan sumber-sumber di masyarakat (pengobatan, keuangan, sosial) untuk membantu proses penyesuaian keluarga terhadap penyakit anak.