LEUKIMIA

L E U K E M I A

I.       KONSEP DASAR MEDIS

A.    PENGERTIAN

Leukemia merupakan proliferasi patologis dari sel pembuat darah yang bersifat sistemik dan biasanya berakhir fatal, terjadi kerusakan “pabrik” pembuat sel darah, yaitu pada sumsum tulang. Keadaan yang sebenarnya sumsum tulang bekerja aktif membuat sel-sel darah tetapi yang dihasilkan adalah sel darah yang tidak normal dan sel ini mendesak pertumbuhan sel darah normal.

Leukemia adalah keganasan primer sumsum tulang yang berakibat terdesaknya komponen darah abnormal (blastosit), disertai penyebaran ke organ-organ lain.

B.     KLASIFIKASI

Berdasarkan morfologik sel terdapat 5 golongan besar leukemia sesuai dengan 5 macam system hemopoetik dalam sumsum tulang yaitu

·         Leukemia system eritropoetik : mielosis eritremika atau penyakit di Guglielmo

·         Leukemia system granulopoetik : leukemia granulositik atau mielositik

·         Leukemia system trombopoetik : leukemia megakariositik

·         Leukemia system limfotik : leukemia limfositik

·         Leukemia system RES : retikuloendoteliosis yang dapat berupa leukemia monositik, leukemia plasmositik (penyakit kahler), histiositosis dsb.

Pada anak yangs sering ditemukan adalah Acute Lymphositic Leukemia (ALL), Acute Myeloblastic Leukemia (AML), Chronic Lymphositic Leukemia (CLL), Chronic Myeloblastic Leukemia (CML). Dari kesemuanya itu yang terbanyak adalah jenis ALL.

Klasifikasi Leukemia Akut

Berdasarkan klasifikasi French American British (FAB), leukemia akut terbagi menjadi 2 (dua), Acute Limphocytic Leukemia (ALL) dan Acute Myelogenous Leukemia (AML).

ALL sendiri terbagi menjadi 3, yaitu:

·      L1

Sel-sel leukemia terdiri dari limfoblas yang homogen dan L1 ini banyak menyerang anak-anak.

·      L2

Terdiri dari sel sel limfoblas yang lebih heterogen bila dibandingkan dengan L1. ALL jenis ini sering diderita oleh orang dewasa.

·      L3

Terdiri dari limfoblas yang homogen, dengan karakteristik berupa  sel Burkitt. Terjadi baik pada orang dewasa maupun anak-anak dengan prognosis yang buruk.

AML terbagi menjadi 8 tipe :

·      Mo ( Acute Undifferentiated Leukemia )

Merupakan bentuk paling tidak matang dari AML, yang juga disebut sebagai AML dengan diferensiasi minimal.

·      M1 ( Acute Myeloid Leukemia  tanpa maturasi )

Merupakan leukemia mieloblastik klasik yang terjadi hampir seperempat dari kasus AML. Pada AML jenis ini terdapat gambaran azurophilic granules dan Auer rods. Dan sel leukemik dibedakan menjadi 2 tipe, tipe 1 tanpa granula dan tipe 2 dengan granula, dimana tipe 1 dominan di M1.

·      M2 ( Akut Myeloid Leukemia )

Sel leukemik pada M2 memperlihatkan kematangan yang secara morfologi berbeda, dengan jumlah granulosit dari promielosit yang berubah menjadi granulosit matang berjumlah lebih dari 10 %. Jumlah sel leukemik antara 30–90 %. Tapi lebih dari 50 % dari jumlah sel-sel sumsum tulang di M2 adalah mielosit dan promielosit.

·      M3 ( Acute Promyelocitic Leukemia )

Sel leukemia pada M3 kebanyakan adalah promielosit dengan granulasi berat, stain mieloperoksidase + yang kuat. Nukleus bervariasi dalam bentuk maupun ukuran, kadang-kadang berlobul . Sitoplasma mengandung granula besar, dan beberapa promielosit mengandung granula berbentuk seperti debu. Adanya Disseminated Intravaskular Coagulation (DIC) dihubungkan dengan granula-granula abnormal ini

·      M4 ( Acute Myelomonocytic Leukemia )

Terlihat 2 (dua) type sel, yakni granulositik dan monositik, serta sel-sel leukemik lebih dari 30 % dari sel yang bukan eritroit. M4 mirip dengan M1, dibedakan dengan cara 20% dari sel yang bukan eritroit adalah sel pada jalur monositik, dengan tahapan maturasi yang berbeda-beda.

Jumlah monosit pada darah tepi lebih dari 5000 /uL. Tanda lain dari M4 adalah peningkatan proporsi dari eosinofil di sumsum tulang, lebih dari 5% darisel yang bukan eritroit, disebut dengan M4 dengan eoshinophilia. Pasien–pasien dengan AML type M4 mempunyai respon terhadap kemoterapi-induksi standar.

·      M5 ( Acute Monocytic Leukemia )

Pada M5 terdapat lebih dari 80% dari sel yang bukan eritroit adalah monoblas, promonosit, dan monosit. Terbagi menjadi dua, M5a dimana sel monosit dominan adalah monoblas, sedang pada M5b adalah promonosit dan monosit. M5a jarang terjadi dan hasil perawatannya cukup baik.

·      M6 ( Erythroleukemia )

     Sumsum tulang terdiri lebih dari 50% eritroblas dengan derajat berbeda dari gambaran morfologi Bizzare. Eritroblas ini mempunyai gambaran morfologi abnormal berupa bentuk multinukleat yang raksasa. Perubahan  megaloblastik ini terkait dengan maturasi yang tidak sejalan antara  nukleus dan  sitoplasma . M6 disebut  Myelodisplastic Syndrome ( MDS ) jika sel leukemik kurang dari 30% dari sel yang bukan eritroit . M6 jarang terjadi dan biasanya kambuhan terhadap kemoterapi-induksi standar.

·      M7 ( Acute Megakaryocytic Leukemia )

Beberapa sel tampak berbentuk promegakariosit/megakariosit. (Yoshida, 1998; Wetzler dan Bloomfield, 1998).

C.    ETIOLOGI

Penyebab leukemia sampai sekarang belum jelas, tapi beberapa faktor diduga menjadi penyebab, antara lain :

1.      Genetik

a.       keturunan

1. Adanya Penyimpangan Kromosom

Insidensi leukemia meningkat pada penderita kelainan kongenital, diantaranya pada sindroma Down, sindroma Bloom, Fanconi’s Anemia, sindroma Wiskott-Aldrich, sindroma Ellis van Creveld, sindroma Kleinfelter, D-Trisomy sindrome, sindroma von Reckinghausen, dan neurofibromatosis (Wiernik, 1985; Wilson, 1991). Kelainan-kelainan kongenital ini dikaitkan erat dengan adanya perubahan informasi gen, misal pada kromosom 21 atau C-group Trisomy, atau pola kromosom yang tidak stabil, seperti pada aneuploidy.

2. Saudara kandung

Dilaporkan adanya resiko leukemia akut yang tinggi pada kembar identik dimana kasus-kasus leukemia akut terjadi pada tahun pertama kelahiran. Hal ini berlaku juga pada keluarga dengan insidensi leukemia yang sangat tinggi (Wiernik,1985).

b.      Faktor Lingkungan

Beberapa faktor lingkungan di ketahui dapat menyebabkan kerusakan kromosom dapatan, misal : radiasi, bahan kimia, dan obat-obatan yang dihubungkan dengan insiden yang meningkat pada leukemia akut, khususnya ANLL (Wiernik,1985; Wilson, 1991).

2.      Virus

Dalam banyak percobaan telah didapatkan fakta bahwa RNA virus menyebabkan leukemia pada hewan termasuk primata.

Penelitian pada manusia menemukan adanya RNA dependent DNA polimerase pada sel-sel leukemia tapi tidak ditemukan pada sel-sel normal dan enzim ini berasal dari virus tipe C yang merupakan virus RNA yang menyebabkan leukemia pada hewan. (Wiernik, 1985). Salah satu virus yang terbukti dapat menyebabkan leukemia pada manusia adalah Human T-Cell Leukemia . Jenis leukemia yang ditimbulkan adalah Acute T- Cell Leukemia. Virus ini ditemukan oleh Takatsuki dkk (Kumala, 1999).

3.      Bahan Kimia dan Obat-obatan

a.       Bahan Kimia

Paparan kromis dari bahan kimia (misal : benzen) dihubungkan dengan peningkatan insidensi leukemia akut, misal pada tukang sepatu yang sering terpapar benzen. (Wiernik,1985; Wilson, 1991)

Selain benzen beberapa bahan lain dihubungkan dengan resiko tinggi dari AML, antara lain : produk – produk minyak, cat , ethylene oxide, herbisida, pestisida, dan ladang elektromagnetik (Fauci, et. al, 1998).

b.      Obat-obatan

Obat-obatan anti neoplastik (misal : alkilator dan inhibitor topoisomere II) dapat mengakibatkan penyimpangan kromosom yang menyebabkan AML. Kloramfenikol, fenilbutazon, dan methoxypsoralen dilaporkan menyebabkan kegagalan sumsum tulang yang lambat laun menjadi AML (Fauci, et. al, 1998).

4.      Radiasi

Hubungan yang erat antara radiasi dan leukemia (ANLL) ditemukan pada pasien-pasien anxylosing spondilitis yang mendapat terapi radiasi, dan pada kasus lain seperti peningkatan insidensi leukemia pada penduduk Jepang yang selamat dari ledakan bom atom. Peningkatan resiko leukemia ditemui juga pada pasien yang mendapat terapi radiasi misal : pembesaran thymic, para pekerja yang terekspos radiasi dan para radiologis .

5.      Leukemia Sekunder

Leukemia yang terjadi setelah perawatan atas penyakit malignansi lain disebut Secondary Acute Leukemia ( SAL ) atau treatment related leukemia. Termasuk diantaranya penyakit Hodgin, limphoma, myeloma, dan kanker payudara. Hal ini disebabkan karena obat-obatan yang digunakan termasuk golongan imunosupresif selain menyebabkan dapat menyebabkan kerusakan DNA .

D.    PATOFISIOLOGI

Leukemia limfoid atau limfositik akut (ALL) adalah kanker jaringan yang menghasilkan leukosit. Dihasilkan leukosit yang imatur atau abnormal dalam jumlah berlebihan, dan leukosit-leukosit tersebut menyusup ke berbagai organ tubuh. Sel-sel leukemik menyusup ke dalam sumsum tulang, mengganti unsure-unsur sel yang normal. Akibatnya timbul anemia, dan dihasilkan eritrosit dalam jumlah yang tidak mencukupi. Timbul perdarahan akibat menurunnya jumlah trombosit yang bersirkulasi. Infeksi juga terjadi terlebih sering karena berkurangnya jumlah leukosit. Penyusupan sel-sel leukemik ke dalam organ-organ vital menimbulkan hepatomegali, splenomegali, dan limfadenopati.

Leukemia nonlimfoid akut (Acute Nonlymphoid Leucemia(ANLL)) mencakup beberapa jenis leukemia berikut : leukemia mieloblastik akut. Timbul disfungsi sumsum tulang, menyebabkan menurunnya eritrosit, neutrofil, dan trombosit. Sel-sel leukemik menyusupi limfonodus, limpa, hati, tulang, dan system saraf pusat (SSP), selain organ-organ reproduksi. Koloroma atau sarcoma granulositik ditemukan pada sejumlah anak yang terkena

E.     INSIDEN

ALL

1.      80% kasus leukemia pada anak

2.      Insiden tertinggi pada anak usia antara 3 – 5 tahun

3.      Anak perempuan menunukkan prognosis yang lebih baik daripada anak laki-laki

4.      Anak kulit hitam mempunyai remisi yang lebih sedikit dan angka kelangsungan hidup (Survival Rate) rata-rata yang juga lebih rendah

ANLL

1.      Tidak ada usia insiden puncak

2.      15% - 25% kasus leukemia pada anak

3.      Resiko terkena penyakit ini meningkat pada anak yang mempunyai kelainan kromosom bawaan seperti sindrom Down

4.      Lebih sulit dari ALL dalam hal menginduksi remisi (angka remisi 70%)

5.      Remisinya lebih singkat daripada pada anak-anak dengan ALL

6.      50% anak yang mengalami pencangkokan sumsum tulang memiliki remisi berkepanjangan

F.     TANDA DAN GEJALA KLINIS

ALL

1.      Bukti Anemia, perdarahan, dan infeksi

a.       Demam

b.      Keletihan

c.       Pucat

d.      Anoreksia

e.       Petekia, perdarahan

f.       Nyeri sendi dan tulang

g.      Nyeri abdomen yang tidak jelas

2.      Peningkatan tekanan intracranial karena infiltrasi meningens

a.       Nyeri dan kaku kuduk

b.      Sakit kepala

c.       Iritabilitas

d.      Letargi

e.       Muntah

f.       Edema papil

g.      Koma

3.      Gejala-gejala sistem saraf pusat yang berhubungan dengan bagian sistem yang terkena

a.       Kelemahan ekstremitas bawah

b.      Kesulitan berkemih

c.       Kesulitan belajar, khususnya matematika dan hafalan (efek samping lanjut dari terapi)

Gejala lain seperti Purpura, epistaksis ( sering ), hematoma, infeksi oropharingeal, pembesaran nodus limfatikus, lemah ( weakness ), faringitis, gejala mirip flu ( flu like syndrome ) yang merupakan manifestasi klinis awal, limfadenopati, ikterus kejang sampai koma (Cawson 1982; De Vita Jr,1985, Archida, 1987, Lister, 1990, Rubin,1992).

Kelainan Rongga Mulut Yang Berhubungan Dengan Leukemia Akut

Kelainan rongga mulut disini adalah kelainan – kelainan yang timbul pada rongga mulut penderita leukemia akut, diantaranya adalah :

Pembengkakan gusi 

Pembengkakan gusi berupa pembengkakan papila dan margin gusi. Pembengkakan ini terjadi akibat infiltrasi sel leukemik di dalam lapisan retikular mukosa mulut , di buktikan dari hasil biopsi dan FNAB mukosa rongga mulut (Nugroho, 1991; Berkovitz 1995). Mukosa mulut yang mengalami infiltrasi sel leukemik adalah mukosa yang sering mengalami trauma minor, misal mukosa sepanjang garis oklusi, palatum, lidah dan sudut mulut (Rusliyanto, 1986; Glickman, 1958 cit Berkovitz 1995). Gejala ini ditemukan pada 14,28 % penderita leukemia (Archida, 1987) dan khas pada leukemia monositik dan mielomonositik akut (Rusliyanto, 1980; Wiernik, 1985 ; Berkovitz, 1995). Pembesaran gusi ini juga diduga diakibatkan oleh inflamasi kronis yang disebabkan oleh plak, berupa inflamasi karena gingivitis kronis derajat ringan yang juga ditemui pada gusi yang sehat secara klinis (Widjaja, 1992; Moughal et al, 1991 cit Berkovitz 1995).

Perdarahan

Perdarahan pada kasus leukemia bisa berupa petekie, ekimosis maupun perdarahan spontan (Lister, 1990). Sering terjadi pada kasus-kasus leukemia akut yang disertai penurunan jumlah trombosit (trombositopeni) serta keabnormalan morfologi dan fungsi trombosit (Widmann, 1995). Trombosit merupakan komponen penting dalam proses pembekuan darah, yaitu berfungsi untuk membentuk sumbat trombosit. Sumbat trombosit berasal dari agregrasi trombosit yang menutup robekan pembuluh darah. Trombosit juga berperan terhadap aktivasi fibrinogen menjadi fibrin yang merupakan sumbat tetap dalam proses pembekuan darah. Penurunan jumlah trombosit (trombositopeni) serta keabnormalan morfologi dan fungsi trombosit akan mengakibatkan kecenderungan perdarahanan (Guyton, 1994; Ganiswara, 1995). Perdarahan diakibatkan juga karena kerusakan pembuluh darah. Kerusakan pembuluh darah diakibatkan oleh rupturnya kapiler. Darah meningkatnya viskositasnya akibat adanya sel leukemik dengan konsentrasi tinggi. Kondisi ini menyebabkan tekanan intra kapiler darah meningkat. aliran darah yang seharusnya ke sisi bertekanan rendah terhalang karena infiltrasi sel leukemik yang membentuk emboli. Penghentian aliran darah dengan viskositas dan tekanan tinggi ini menyebabkan pembuluh darah kapiler ruptur (Wiernik, 1985). Kebersihan rongga mulut yang buruk, jaringan periodontal yang tidak sehat dan iritasi lokal diduga menjadi penyebab lain dari perdarahan rongga mulut (Wezler, 1991; Nugroho 1998). Kondisi lokal rongga mulut yang buruk, dapat menyebabkan keradangan dan berakibat mudah terjadi perdarahan .

Ulserasi

Ulserasi pada rongga mulut penderita leukemia akut diduga disebabkan karena adanya kegagalan mekanisme pertahanan tubuh. Neutrofil mengalami penurunan fungsi berupa kegagalan fagositosis dan migrasi . Pada kondisi ini trauma yang kecil pun dapat menyebabkan terjadinya ulser ( Rusliyanto, 1986 ).

Jumlah sel leukemik yang banyak pada darah tepi dapat menyebabkan statis pembuluh darah kecil sehingga terjadi anemia (Burket, 1940 cit Berkovitz , 1995, Sinrod, 1957 cit Berkovitz , 1995 ; Bodey, 1971 cit Berkovitz , 1995 ; Segelman dan Doku, 1977, cit Berkovitz , 1995) selanjutnya terjadi nekrosis dan ulkus (Rusliyanto, 1986).

Limfadenopati          

limfadenopati berupa pembesaran kelenjar limfe, terjadi akibat adanya infiltrasi sel leukemik ke dalam kelenjar limfe (Lister, 1990; Rusliyanto, 1986; Berkovitz, 1995) dan juga diduga adalah limfadenitis reaktif sebagai proses pertahanan tubuh terhadap tubuh terhadap radang yang merupakan proses fisiologis tubuh (Rubbins dan Khumar, 1992). Menurut Guyton et. al. (1994) limfadenopati ini juga terjadi akibat adanya proses hematopoeisis ekstra medular pada nodus limfatikus. Hematopoesis yang pada usia dewasa seharusnya terjadi pada sumsum tulang, terganggu karena sel leukemik dari proses multiplikasi sel prekursor leukemik mempunyai masa hidup yang lebih lama, menginfiltasi sumsum tulang serta mendesak sel-sel normal. Pernyataan Guyton ini didukung oleh W.F. Ganong (1995) yang menyatakan bahwa hematopoesis ekstra medular dapat terjadi pada usia dewasa akibat adanya penyakit yang menyebabkan fibrosis atau kerusakan sumsum tulang . Pembesaran ini mampu mencapai ukuran  sebesar telur ayam (Pitojo S, 1992) .

Infeksi

Infeksi sangat sering terjadi pada penderita leukemia akut, baik infeksi jamur, bakteri maupun infeksi virus . Kondisi ini diakibatkan oleh kegagalan mekanisme pertahanan tubuh untuk menanggulangi infeksi . Pada penderita leukemia akut terjadi neutropenia (Barret, 1986) dan neutrofil  itu sendiri mengalami penurunan fungsi berupa kegagalan fagositosis dan migrasi (Rusliyanto, 1986; Berkovitz, 1995). Infeksi jamur yang paling banyak dijumpai adalah infeksi jamur Candida Albicans yang mencapai 60 % pada penderita ALL (Reskiasih, 2000 ) . Infeksi jamur kandida secara klinis dapat dijumpai berupa lesi putih maupun lesi merah . Lesi putih berupa warna yang lebih putih dari jaringan disekelilingnya, lebih tinggi dari sekitarnya, lebih kasar atau memiliki tekstur yang berbeda dari jaringan normal yang ada di sekelilingnya. Lesi putih -ini bisa merupakan lesi yang keratotik atau non keratotik berdasarkan kemudahan diangkat dengan gosokan atau kerokan lembut. Lesi yang sulit / tidak bisa diangkat dengan gosokan atau kerokan lembut dianggap sudah melibatkan penebalan epitel mukosa dan mungkin sebagai akibat dari mengangkatnya ketebalan lapisan yang berkeratosis (hiperkeratosis) dan disebut lesi keratotik. Lesi yang mudah diangkat dan seringkali menimbulkan suatu daerah yang kasar atau sedikit kemerahan dari mukosa bisa berupa debris atau peradangan pada pseudomembranous mukosa mulut yang disebut lesi non keratotik. Lesi akibat infeksi jamur Kandida seringkali dikaitkan dengan keradangan pada pseudomembranous mukosa atau ikut berperan dalam etiologi lesi hiperkeratotik walaupun dapat berupa lesi putih yang disertai lesi hipokeratotik. Infeksi jamur yang lain dapat berupa angular cheilitis, dan median rhomboid glossitis (Brightment,1993). Infeksi bakteri gram negatif yang menyebabkan pneumonia sangat sering terjadi. Dan satu-satunya tanda klinis yang biasa dijumpai adalah demam (Wiernik; 1985). Infeksi virus yang sering ditemui adalah infeksi Herpes Zoster yang mempunyai prosentase cukup tinggi yaitu 40 % pada penderita leukemia akut jenis AML dan 30 % leukemia akut jenis ALL (Barret,1986). Salah satu komplikasi infeksi, yaitu sepsis merupakan penyebab kematian terbesar pada penderita leukemia akut yang mencapai 52,63 % (Archida, 1987)

G.    PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Uji Laboratorium

1.      Hitung darah lengkap (CBC)---Anak dengan CBC kurang dari 10.00/mm³ saat didiagnosis memiliki prognosis paling baik; jumlah leukosit lebih dari 50.000/mm³ adalah tanda prognosis kurang baik pada anak semua umur

2.      Pungsi lumbal --- untuk menkaji keterlibatan SSP

3.      Foto toraks--- mendeteksi keterlibatan mediastinum

4.      Aspirasi sumsum tulang --- ditemukannya 25% sel blast memperkuat diagnosis

5.      Pemindaian tulang atau survey kerangka --- mengkaji keterlibatan tulang

6.      Pemindaian ginjal, hati, limpa --- mengkaji infiltrate leukemik

7.      Jumlah trombosit --- menunjukkan kapasitas pembekuan

8.      Leukopenia (karena penurunan fungsi) : infeksi lokal atau umum (sepsis) dengan gejala panas badan (Demam) dan penurunan keadaan umum

Pemeriksaan dan Diagnosis Leukemia Akut

Penegakan diagnosa leukemia akut dilakukan dengan berdasarkan pada anamnesa, pemeriksaan klinis, pemeriksaan darah dan pemeriksaan sumsum tulang pada beberapa kasus.

Pada pemeriksaan darah, sel darah putih menunjukkan adanya kenaikan jumlah, penurunan jumlah, maupun normal.

Pemeriksaan trombosit menunjukkan penurunan jumlah.

Pemeriksaan hemoglobin menunjukkan penurunan nilai (De Vita Jr, 1993). Pemeriksaan sel darah merah menunjukkan penurunan jumlah dan kelainan morfologi (Cawson, 1982 ; De Vita Jr, 1993 ).

Adanya sel leukemik sejumlah 5 % cukup untuk mendiagnosa kelainan darah sebagai leukemia, tapi sering dipakai nilai yang mencapai 25 % atau lebih (Altman J.A.,1988 cit De Vita Jr, 1993).

Pemeriksaan dengan pewarnaan Sudan Black, PAS, dan mieloperoksidase  untuk pembedaan AML dan ALL, (De Vita Jr, 1993 ; Boediwarsono, 1996 ; Yoshida, 1996).

Hapusan darah : normokrom, normositer, hampir selalu dijumpai blastosit abnormal.

Sumsum tulang hiperseluler, hampir selalu penuh dengan blastosit abnormal, sistem hemopoitik normal terdesak.

(Pedoman Diagnosis Dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak. Fakultas Kedokteran Unair & RSUD dr Soetomo Surabaya,1994).

Diagnosis

·         Bila ditemukan kumpulan gejala : anemia, perdarahan, pembesaran kelenjar getah bening dan hepatosplenomegali, pemeriksaan darah tepi.

·         Bila dari pemeriksaan darah tepi ada kecurigaan akan leukemia, periksalah sumsum tulang.

H.    PENATALAKSANAAN MEDIS

Perbaiki keadaan umum :

• Anemia : transfusi sel darah merak padat (PRC) 10 ml/kg BB/dosis, hingga Hb 12 g/dl.
• Perdarahan hebat : transfusi darah sesuai jumlah yang hilang, bila perlu dapat diberi transfusi trombosit (biasanya diperlukan bila jumlah trombosit < 10.000/mm³).
• Infeksi sekunder : bila dapat lakukan biakan kuman (dari bisul, air kemih, darah, cairan serebro spinal) dan segera mulai dengan antibiotika spektrum luas/dosis tinggi, sesuai dengan dugaan kuman penyebab.
• Status gizi perlu diperhatikan/diperbaiki

Protokol pengobatan bervariasi sesuai jenis leukemia dan jenis obat yang diberikan pada anak.

Prednison

            Prednison terutama dipakai untuk efek anti inflamasinya yang kuat pada penyakit yang melibatkan banyak system organ. Prednison diberikan untuk mengobati leukemia akut kanak-kanan. Kemungkinan efek sampingnya adalah :

1.      Gangguan cairan dan elektrolit

2.      Kelemahan otot, osteoporosis, fraktur patologik pada tulang panjang

3.      Ulkus peptikum, pankreatitis, distensi abdomen, peningkatan nafsu makan, berat badan naik

4.      Gangguan penyembuhan luka, petekia dan ekimosis, eritema fasial, hirsutisme, hipo/hiperpigmentasi

5.      Peningkatan TIK dengan efek papil edema, konvulsi, vertigo, sakit kepala, iritabilitas, alam perasaan yang berubah-ubah

6.      Cushingoid, manifestasi lanjut dari diabetes mellitus

7.      Katarak subkapsuler posterior

8.      Keseimbangan nitrogen negatif karena katabolisme protein.

Vincristin (Oncovin)

Asparaginase

Metotreksat (Amethopterin)

Merkaptopurin (Purinetol)

Sitarabin (Cytosar; Cytosine Arabinoside)

Alopurinol (Zyloprim)

Siklofosfamid (Cytoxan)

Daunorubisin (Daunomycin)

Protokol untuk LLA :

v  Fase Induksi remisi.

Berikan kombinasi 1 + 2 + 3a atau 1 + 2 + 3b.

1.         Vinkristin 1,5 mg/M2 (luas permukaan tubuh), 1 kali seminggu I. V. selama 6 minggu.

2.         Prednison 50 mg/M2/24 jam peroral dibagi tiga dosis, setiap hari selama 6 minggu.

3.         a.  Daunomisin 45 mg/M2/dosis I. V. diberikan hanya pada hari ke I, II, III atau    Adriablastin 40 mg/M2/dosis I. V. diberikan hanya pada hari ke I, II, III atau

b.  Asparaginase (protokol khusus).

·           Fase pencegahan penyebaran ke sistem syaraf pusat.

Metotreksat intratekal 10 mg/M2/dosis, 1 kali seminggu, selama 5 minggu.

·           Fase pemeliharaan

Berikan kombinasi merkaptopurin 75 mg/M2/dosis per oral 1 kali sehari, Metotreksat 20 mg/M2/minggu per oral, dibagi 2 dosis (Senin + Kamis). Pengobatan diteruskan hingga 2 – 3 tahun.

Protokol untuk LMA/AML :

Untuk jenis LMA, protokol yang dipakai bervariasi, terdiri dari bermacam-macam kombinasi obat, seperti : Sitosin arabinosid + daunomisin + 6 tioguanin. Prednison + vinkristin + metotreksat + merkaptopurin

I.       KOMPLIKASI

ALL

1.      Gagal sumsum tulang

2.      Infeksi

3.      Hepatomegali

4.      Splenomegali

ANLL

1. Gagal sumsum tulang
2. Infeksi
3. Koagulasi intravascular diseminata (KID)
4. Splenomegali
5. Hepatomegali

II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

a.      PENGKAJIAN

b.      DIAGNOSA KEPERAWATAN

4.         Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan :

·      Tidak adekuatnya pertahanan sekunder

·      Gangguan kematangan sel darah putih

·      Peningkatan jumlah limfosit imatur

·      Imunosupresi

2.  Resiko tinggi kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan :

·         Kehilangan berlebihan, mis ; muntah, perdarahan

·         Penurunan pemasukan cairan : mual, anoreksia.

3.         Nyeri ( akut ) berhubungan dengan :

• Agen fiscal ; pembesaran organ / nodus limfe, sumsum tulang yang dikmas dengan sel leukaemia.
• Agen kimia ; pengobatan antileukemia

c.         INTERVENSI

Diagnosa : Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan :

·      Tidak adekuatnya pertahanan sekunder

·       Gangguan kematangan sel darah putih

·       Peningkatan jumlah limfosit imatur

·       Imunosupresi

·       Penekanan sumsum tulang ( efek kemoterapi 0

Hasil yang Diharapkan :

Infeksi tidak terjadi,

Rencana tindakan :

1.        Tempatkan anak pada ruang khusus. Batasi pengunjung sesuai indikasi

       Rasional ; Melindungi anak dari sumber potensial patogen / infeksi

2.        Berikan protocol untuk mencuci tangan yang baik untuk semua staf petugas

       Rasional : mencegah kontaminasi silang / menurunkan risiko infeksi

3.        Awasi suhu. Perhatikan hubungan antara peningkatan suhu dan pengobatan chemoterapi. Observasi demam sehubungan dengan tachicardi, hiertensi

Rasional : Hipertermi lanjut terjadi pada beberapa tipe infeksi dan demam terjadi pada kebanyakan pasien leukaemia.

4.        Dorong sering mengubah posisi, napas dalam, batuk.

Rasional ; Mencegah statis secret pernapasan, menurunkan resiko atelektasisi/ pneumonia.

5.        Inspeksi membran mukosa mulut. Bersihkan mulut secara periodic. Gnakan sikat gigi halus untuk perawatan mulut.

Rasional : Rongga mulut adalah medium yang baik untuk pertumbuhan organisme patogen

6.        Awasi pemeriksaan laboratorium : WBC, darah lengkap

Rasional : Penurunan jumlah WBC normal / matur dapat diakibatkan oleh proses penyakit atau kemoterapo.

7.        Berikan obat sesuai indikasi, misalnya Antibiotik

Rasional ; Dapat diberikan secara profilaksis atau mengobati infeksi secara khusus.

8.        Hindari antipiretik yang mengandung aspirin

Rasional ; aspirin dapat menyebabkan perdarahan lambung atau penurunan jumlah trombosit lanjut

Diagnosa : Resiko tinggi kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan :

·         Kehilangan berlebihan, mis ; muntah, perdarahan

·         Penurunan pemasukan cairan : mual, anoreksia.

Hasil Yang Diharapkan :Volume cairan tubuh adekuat, ditandai dengan TTV dbn, stabil, nadi teraba, haluaran urine, BJ dan PH urine, dalam batas normal

Rencana Tindakan :

1.        Awasi masukan dan pengeluaran. Hitung pengeluaran tak kasat mata dan keseimbangan cairan. Perhatikan penurunan urine pada pemasukan adekuat. Ukur berat jenis urine dan pH Urine.

Rasional ; Penurunan sirkulasi sekunder terhadap sel darah merah dan pencetusnya pada tubulus ginjal dan / atau terjadinya batu ginjal (sehubungan dengan peningkatan kadar asam urat) dapat menimbulkan retensi urine atau gagal ginjal.

2.        Timbang BB tiap hari.

Rasional : Mengukur keadekuatan penggantian cairan sesuai fungsi ginjal. Pemasukan lebih dari keluaran dapat mengindikasikan memperburuk / obstruksi ginjal.

3.        Awasi TD dan frekuensi jantung

Rasional : Perubahan dapat menunjukkan efek hipovolemik (perdarahan/dehidrasi)

4.        Inspeksi kulit / membran mukosa untuk petike, area ekimotik, perhatikan perdarahan gusi, darah warn karat atau samar pada feces atau urine; perdarahan lanjut dari sisi tusukan invesif.

Rasional ; Supresi sumsum dan produksi trombosit menempatkan pasien pada resiko perdarahan spntan tak terkontrol.

5.        Evaluasi turgor kulit, pengiisian kapiler dan kondisi umum membran mukosa.

Rasional ; Indikator langsung status cairan / dehidrasi.

6.        Implementasikan tindakan untuk mencegah cedera jaringan / perdarahan, ex : sikat gigi atau gusi dengan sikat yang halus.

Rasional ; Jaringan rapuh dan gangguan mekanis pembekuan meningkatkan resiko perdarahan meskipun trauma minor.

7.        Berikan diet halus.

Rasional : Dapat membantu menurunkan iritasi gusi.

8.        Berikan cairan IV sesuai indikasi

Rasional : Mempertahankan keseimbangan cairan / elektrolit pada tak adanya pemasukan melalui oral; menurunkan risiko komplikasi ginjal.

9.        Berikan sel darah Merah, trombosit atau factor pembekuan

Raional : Memperbaiki jumlah sel darah merah dan kapasitas O2 untuk memperbaiki anemia. Berguna mencegah / mengobati perdarahan.

Diagnosa : Nyeri ( akut ) berhubungan dengan :

·         Agen fiscal ; pembesaran organ / nodus limfe, sumsum tulang yang dikmas dengan sel leukaemia.

·         Agen kimia ; pengobatan antileukemia.

Rencana Tindakan ;

1.        Awasi tanda-tanda vital, perhatikan petunjuk nonverbal,rewel, cengeng, gelisah

Rasional ; Dapat membantu mengevaluasi pernyatan verbal dan ketidakefektifan intervensi.

2.        Berikan lingkungan yang tenang dan kurangi rangsangan stress

Rasional ; Meingkatkan istirahat.

3.        Tempatkan pada posisi nyaman dan sokong sendi, ekstremitas denganan bantal

Rasional ; Menurunkan ketidak nyamanan tulang/ sensi

4.        Ubah posisi secara periodic dan berikan latihan rentang gerak lembut.

Rasional : Memperbaiki sirkulasi jaringan dan mobilisasi sendi.

5.        Berikan tindakan ketidaknyamanan; mis : pijatan, kompres

Rasional ; Meminimalkan kebutuhan atau meningkatkan efek obat.

Daftar Rujukan

Carpenito, Lynda Juall. (1999). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2. (terjemahan). Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarata.

Carpenito, Lynda Juall. (2000.). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. (terjemahan). Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Doenges, Marilynn E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. (terjemahan). Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Volume 2, (terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Junadi, Purnawan. (1982). Kapita Selekta Kedokteran, Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan). Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.

Mansjoer, Arif & Suprohaita. (2000). Kapita Slekta Kedokteran Jilid II. Fakultas Kedokteran UI : Media Aescullapius. Jakarta.

Matondang, Corry S. (2000) Diagnosis Fisis Pada Anak. Edisi ke 2, PT. Sagung Seto. Jakarta.

Ngastiyah (1997). Perawatan Anak Sakit. Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Rendle John. (1994). Ikhtisar Penyakit Anak, Edisi ke 6. Binapura Aksara. Jakarta.

Santosa NI. (1989). Perawatan I (Dasar-Dasar Keperawatan). Depkes RI. Jakarta.

Santosa NI. (1993). Asuhan Kesehatan Dalam Konteks Keluarg. Depkes RI. Jakarta.

Soeparman. (1987). Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi kedua. Penerbit FKUI. Jakarta.

Soetjiningsih. (1995). Tumbuh Kembang Anak. Penerbit buku Kedokteran EGC, Jakarta.

Suharso Darto (1994). Pedoman Diagnosis dan Terapi. F.K. Universitas Airlangga. Surabaya.

Wahidiyat Iskandar (1985). Ilmu Kesehatan Anak. Edisi 2. Info Medika,  Jakarta.

                    (1994) Pedoman Diagnosis Dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak. Fakultas Kedokteran Unair & RSUD dr Soetomo Surabaya