ASKEP MATERNITAS

Asuhan Keperawatan

3.1      Pengkajian

A.     Pengumpulan data

          1)      Anamnesa

a)      Identitas klien: Data diri klien meliputi : nama, umur, pekerjaan, pendidikan, alamat, medicalrecord dll.

b)      Keluhan utama : Gejala pertama; perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu/trimester III.

-   Sifat perdarahan; tanpa sebab, tanpa nyeri, berulang

-   Sebab perdarahan; placenta dan pembuluh darah yang robek; terbentuknya SBR, terbukanya osteum/ manspulasi intravaginal/rectal.

-   Sedikit banyaknya perdarahan; tergantung besar atau kecilnya robekan pembuluh darah dan placenta.

c)       Inspeksi

-   Dapat dilihat perdarahan pervaginam banyak atau sedikit.

-   Jika perdarahan lebih banyak; ibu tampak pucat dan anemia.

d)     Palpasi abdomen

-   Janin sering belum cukup bulan; TFU masih rendah.

-   Sering dijumpai kesalahan letak, seperti letak lintang atau letak sungsang.

-   Bagian terbawah janin belum turun, apabila letak kepala biasanya kepala masih goyang/floating

2)      Riwayat Kesehatan

a)      Riwayat Obstetri

Memberikan imformasi yang penting mengenai kehamilan sebelumnya agar  perawat dapat menentukan kemungkinan masalah pada kehamilan sekarang. Riwayat obstetri meliputi:

-   Gravida, para abortus, dan anak hidup (GPAH).

-   Berat badan bayi waktu lahir dan usia gestasi

-   Pengalaman persalinan, jenis persalinan, tempat persalinan, dan penolong persalinan

-   Jenis anetesi dan kesulitan persalinan.

-   Komplikasi maternal seperti diabetes, hipertensi, infeksi, dan perdarahan.

-   Komplikasi pada bayi.

-   Rencana menyusui bayi.

b)      Riwayat mensturasi

Riwayat yang lengkap diperlukan untuk menetukan taksiran persalinan (TP). TP ditentukan berdasarkan hari pertama haid terakhir (HPHT). Untuk menentukan TP berdasarkan HPHt dapat digunakan rumus naegle, yaitu hari ditambah tujuh, bulan dikurangi tiga, tahun disesuaikan.

c)      Riwayat Kontrasepsi

Beberapa bentuk kontrasepsi dapat berakibat buruk pada janin, ibu, atau keduanya. Riwayat kontrasepsi yang lengkap harus didapatkan pada saat kunjungan pertama. Penggunaan kontrasepsi oral sebelum kelahiran dan berlanjut pada kehamilan yang tidak diketahui dapat berakibat buruk pada pembentukan organ seksual pada janin.

d)     Riwayat penyakit dan operasi:

Kondisi kronis seperti diabetes melitus, hipertensi, dan penyakit ginjal bisa berefek buruk pada kehamilan. Oleh karena itu, adanya riwayat infeksi, prosedur operasi, dan trauma pada persalinan sebelumnya harus di dokumentasikan

3)     Pemeriksaan fisik

a)      Umum

          Pemeriksaan fisik umum meliputi pemeriksaan pada ibu hamil :

(1)   Rambut dan kulit

-   Terjadi peningkatan pigmentasi pada areola, putting susu dan linea nigra.

-   Striae atau tanda guratan bisa terjadi di daerah abdomen dan paha.

-   Laju pertumbuhan rambut berkurang.

(2)   Wajah

Mata : pucat, anemis

(3)   Hidung

(4)   Gigi dan mulut

(5)   Leher

(6)   Buah dada / payudara

-   Peningkatan pigmentasi areola putting susu.

-   Bertambahnya ukuran dan noduler.

(7)   Jantung dan paru

          -   Volume darah meningkat.

          -   Peningkatan frekuensi nadi.

          -   Penurunan resistensi pembuluh darah sistemik dan pembuluh

              darah pulmonal.

          -   Terjadi hiperventilasi selama kehamilan.

          -   Peningkatan volume tidal, penurunan resistensi jalan nafas.

          -   Diafragma meningga.

                                               -   Perubahan pernapasan abdomen menjadi pernapasan dada.

(8)   Abdomen

-   Menentukan letak janin.

-   Menentukan tinggi fundus uteri.

(9)   Vagina

-   Peningkatan vaskularisasi yang menimbulkan warna kebiruan ( tanda Chandwick).

-   Hipertropi epithelium.

(10)  System musculoskeletal

-   Persendian tulang pinggul yang mengendur.

-   Gaya berjalan yang canggung.

-   Terjadi pemisahan otot rectum abdominalis dinamakan. dengan diastasis rectal

b)      Khusus

(1)   Tinggi fundus uteri

(2)   Posisi dan persentasi janin

(3)   Panggul dan janin lahir

(4)   Denyut jantung janin 

a.    Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan vascular berlebihan.

b.    Perubahan perfusi jaringan, uteroplasenta berhubungan dengan hipovolemia.

c.     Ketakutan berhubungan  dengan ancaman kematian (dirasakan atau actual) pada diri sendiri dan janin.

d.     Risiko tinggi cedera terhadap ibu berhubungan dengan hipoksia jaringan/organ, profil darah abnormal, kerusakan sistem imun.

e.      Resiko tinggi terhadap kelebihan cairan berhubungan dengan penggantian kehilangan cairan berlebih/cepat.

f.       Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar, mengenai rasional hemoragi, prognosis, dan kebutuhan tindakan berhubungan dengan kurang pemajanan dan tidak mengenal sumber-sumber informasi.

3.2      Rencana Keperawatan (Intervensi)

a.    Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan vascular berlebihan.

1)   Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, intake cairan meningkat dan volume cairan kembali adekuat.

2)   Kriteria Hasil :

Mendemonstrasikan kestabilan/perbaikan keseimbangan cairan yang dibuktikan oleh tanda-tanda vital stabil, pengisian kapiler cepat, sensorium tepat, dan haluaran serta berat jenis urine adekuat secara individual.

	TINDAKAN/INTERVENSI		RASIONAL
	Mandiri Evaluasi, laporkan, dan catat jumlah serta sifat kehilangan darah. Lakukan penghitungan pembalut; timbang pembalut/pengalas.		Perkiraan kehilangan darah membantu mem­bedakan diagnosa. Setiap gram peningkatan berat pembalut sama dengan kehilangan kira-­kira 1 ml darah.
	Lakukan tirah baring. Instruksikan klien untuk menghindari Valsava manuver dan koitus.		Perdarahan dapat berhenti dengan reduksi aktivitas. Peningkatan tekanan abdomen atau orgasme (yang meningkatkan aktivitas uterus) dapat merangsang perdarahan.
	Posisikan klien dengan tepat, telentang dengan . panggul ditinggikan atau posisi semi-Fowler pada plasenta previa. Hindari posisi Trende­lenburg.		Menjamin keadekuatan darah yang tersedia untuk otak; peninggian panggul menghindari kompresi vena kava. Posisi semi-Fowler’s memungkinkan janin bertindak sebagai tam­pon. Posisi Trendelenburg dapat menurunkan keadaan pernapasan ibu.
	Catat tanda-tanda vital, pengisian kapiler pada dasar kuku, warna membran mukosa/kulit, dan suhu. Ukur tekanan vena sentral, bila ada.		Membantu menentukan beratnya kehilangan darah, meskipun sianosis dan perubahan pada tekanan darah (TD) dan nadi adalah tanda-­tanda lanjut dari kehilangan sirkulasi dan/atau terjadinya syok. Juga pantau keadekuatan penggantian cairan.
	Pantau aktivitas uterus, status janin, dan adanya nyeri tekan abdomen.		Membantu menentukan hemoragi dan kemungkinan hasil dari peristiwa hemoragi. Nyeri tekan biasanya ada pada kehamilan  topik yang ruptur atau abrupsi plasenta. Catat pilihan religius; dapat menolak penggunaan produk darah dan menetapkan kebutuhan terapi alternatif. Klien mungkin menginginkan pembaptisan hasil konsepsi pada kejadian aborsi.

Kolaborasi Dapatkan/tinjau ulang pemeriksaan darah ayat: HDL, jenis dan pencocokan silang, titer Rh, kadar fibrinogen, hitung trombosit, APTT, P’I’, dan kadar HCG.	Menentukan jumlah darah yang hilang dan dapat memberikan informasi mengenai penye­bab. Ht harus dipertahankan di atas 30% untuk mendukung transpor oksigen dan nutrien.
Pasang kateter indwelling.	Haluaran kurang dari 30 ml/jam mcnandakan penurunan perfusiginja dan kemungkinan ter­jadinya nekrosistubuler. Haluaran yang tepat ditentukan oleh derajat defisit individual dan kecepatan penggantian.
Berikan larutan intravena, ekspander plasma, darah lengkap,	Meningkatkan volume darah sirkulasi dan me­ngatasi gejala-gejala syok.

b.   Perubahan perfusi jaringan, uteroplasenta berhubungan dengan hipovolemia.

1)   Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, perfusi jaringan adekuat.

2)   Kriteria hasil :

Mendemonstrasikan perfusi adekuat, dibuktikan oleh Denyut Jantung Janin dan tes nonstres reaktif (NST).

TINDAKAN/INTERVENSI	RASIONAL
Mandiri Perhatikan status fisiologis ibu, status sirku­lasi, dan volume darah.	Kejadian pendarahan potensial merusak hasil kehamilan, kemungkinan menyebabkan hipo­volemia atau hipoksiauteroplasenta.
Auskultasi dan laporkan DJJ, catat bradikardia atau takikardia. Catat perubahan pada aktivitas janin (hipoaktivitas atau hiperaktivitas).	Mengkaji berlanjutnya hipoksia janin. Pada awalnya, janin berespons pada penurunan kadar oksigen dengan takikardia dan pe­ningkatan gerakan. Bila tetap defisit, bradi­kardia dan penurunan aktivitas terjadi.
Catat kehilangan darah ibu mungkin dan ada­nya kontraksi uterus.	Bila kontraksi uterus disertai dilatasi serviks, tirah baring dan medikasi mungkin tidak efektif dalam mempertahankan kehamilan. Kehilangan darah ibu secara berlebihan me­nurunkan perfusi plasenta.
Catat perkiraan tanggal kehilangan (PTK) dan tinggi fundus.	PTK memberikan perkiraan untuk menentu­kan viabilitas janin.
Anjurkan tirah baring pada posisi miring kiri.	Menghilangkan tekanan pada vena kava infe­rior dan meningkatkan sirkulasi plasenta/janin dan pertukaran oksigen.
Kolaborasi Berikan suplemen oksigen pada klien.	Meningkatkan ketersediaan oksigen untuk am­bilan janin. Janin mempunyai beberapa kapasitas perlekatan untuk mengatasi hipoksia dimana (1) disosiasiHb janin (melepaskan oksigen pada tingkat selular) lebih cepat dari pada Hbdcwasa, (Ian (2) jumlah sel darah merah janin lebih besar dari dewasa, sehingga kapasitas oksigen yang dibawa janin meningkat.
Lakukan/ulang NST sesuai indikasi.	Mengevaluasi secara elektronik respons DJJ terhadap gerakan janin, bermanfaat dalam menentukan kesejahteraan janin (tes reaktif) versus hipoksia (nonreaktif).

c.     Ketakutan berhubungan  dengan ancaman kematian (dirasakan atau actual) pada diri sendiri dan janin.

1)   Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, klien dapat mengatasi rasa ketakutan.

2)   Kriteria Hasil :     

Mendiskusikan ketakutan mengenai diri, janin, dan masa depan kehamilan mengenai yang sehat dan tidak sehat dan tidak sehat.

a)     Mengungkapkan pengetahuan situasi yang akurat.

b)     Mendemonstrasikan pemecahan masalah dan penggunaan sumber-sumber secara efektif.

c)     Melaporkan/menunjukan berkurangnya ketakutan  dan/atau perilaku yang    menunjukan ketakutan.

TINDAKAN/INTERVENSI	RASIONAL
Mandiri Diskusikan situasi dan pemahaman tentang situasi dengan klien dan pasangan.	Memberikan informasi tentang reaksi individu terhadap apa yang terjadi.
Pantau respons verbal dan nonverbal klien/pasangan.	Menandakan tingkat rasa takut yang sedang dialami klien/pasangan.
Dengarkan masalah klien dan dengarkan secara aktif.	Meningkatkan rasa kontrol terhadap situasi dan memberikan kesempatan pada klien untuk mengembangkan solusi sendiri.
Berikan informasi dalam bentuk verbal dan tertulis, dan beri kesempatan klien untuk mengajukan pertanyaan. Jawab pertanyaan dengan jujur.	Pengetahuan akan membantu klien mengatasi apa yang sedang terjadi dengan lebih efektif. Informasi tertulis nantinya memungkinkan klien untuk meninjau ulang informasi karena akibat tingkat stres, klien tidak dapat mengasimilasi informasi. Jawaban yang jujur dapat meningkatkan pemahaman dengan lebih baik serta menurunkan rasa takut.

d.   Risiko tinggi cedera terhadap ibu berhubungan dengan hipoksia jaringan/organ, profil darah abnormal, kerusakan sistem imun.

1)   Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, resiko cedera pada ibu dapat teratasi.

2)   Kriteria Hasil :

a)     Tetap afebris

b)     Menunjukkan profil darah dengan hidung SDP, Hb, dan pemeriksaan koagulasi DBN Normal.

c)      Mempertahankan haluara nurin yang tepat untuk situasi individu.

TINDAKAN/INTERVENSI	RASIONAL
Mandiri Kaji jumlah darah yang hilang. Pantau tanda/gejala syok. (Rujuk pada DK : Kekurangan Volume Cairan (kehilangan aktif).	Hemoragi berlebihan dan menetap dapat mengancam hidup klien atau mengakibatkan infeksi pascapartum, anemia pascapartum, KID, gagal ginjal, atau nekrosishipofisis yang disebabkan oleh hipoksia jaringan dan malnutrisi.
Catat suhu, hitung SDP, dan bau serta warna rabas vagina, dapatkan kultur bila dibutuhkan.	Kehilangan darah berlebihan dengan penurunan Hb meningkatkan risiko klien untuk ter­kena infeksi.
Catat masukan/haluaranurin. Catat berat jenis urin.	Penurunan perfusi ginjal mengakibatkan penurunan haluaranurin. Lobus anterior hipofisis, yang membesar selama kehamilan, bila terjadi hemoragiberisiko terhadap sindrom: Sheehan. (Rujuk pada Bab 6, MK: Hemoragi Postpartum, DK: Perfusi Jaringan, perubahan.)
Periksa petekie atau perdarahan dari gusi atau sisi intravena pada klien.	Menandakan perbedaan atau perubahan pada koagulasi.
Berikan informasi tentang risiko penerimaan produk darah.	Komplikasi seperti hepatitis dan human immunodeficiency virus (HIV)/AIDS dapat tidak bermanifetasi selama perawatan di rumah sakit, tetapi mungkin memerlukan tindakan pada hari-hari berikutnya.
Kolaborasi Dapatkan golongan darah dan pencocokan silang.	Meyakinkan bahwa produk yang tepat akan tersedia bila diperlukan penggantian darah.
Berikan penggantian cairan.	Mempertahankan volume sirkulasi untuk mengatasi kehilangan carian atau syok.

e.  Resiko tinggi terhadap kelebihan cairan berhubungan dengan penggantian kehilangan cairan berlebih/cepat.

1)   Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperwata selama 2x24 jam  diharapka cairan dalam tubuh pasien normal dan tidak menunjukan gejala-gejala kelebihan cairan.

2)   Kriteria hasil :

a)      Tenda-tanda vital klien normal

b)      Cairan dalam tubuh normal

TINDAKAN / INTERVENSI	RASIONAL
Mandiri pantau adanya peningkatan tekanan darah, nadi; catat tanda-tanda pernapasan seperti dispnea, krekels, atau ronki.	Bila penggantian cairan berlebih, gejala beban kerja sirkulasi berlebihan dan kesulitan pernafasan dapat terjadi.
Pantau dengan cermat kecepatan infuse secara manual atau secara elektronik. Catat masukan / haluaran. Ukur berat jenis urin.	Masukan dan haluaran harus kira-kira sama denga volume sirkulasi stabil. Haluaran urin meningkat dan berat jenis menurun bila perfusi ginjal dan volume sirkulasi kembali normal.
Kaji status neurologi, perhatikan perubahan prilaku atau peningkatan kepekaan.	Perubaha prilaku menandakan jumlah tanda awal dari edema serebral karena retensi cairan.
Kolaborasi Kaji kadar Ht.	Kadar Ht dapat menandakan jumlah kehilangan darah dan dapat digunakan untuk menentukan kebutuhan da keadekuatan pengganti.

f.       Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar, mengenai rasional hemoragi, prognosis, dan kebutuhan tindakan berhubungan dengan kurang pemajanan dan tidak mengenal sumber-sumber informasi.

1)   Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, pengetahuan klien bertambah.

2)   Kriteria hasil :

a)      Berpartisipasi dalam proses belajar.

b)      Mengungkapkan, dalam istilah sederhana, patofisiologi dan implikasi situasi klinis.

TINDAKAN/INTERVENSI	RASIONAL
Kolaborasi Jelaskan tindakan dan rasional yang ditentu­kan untuk kondisi hemoragi. Beri penguatan informasi yang diberikan oleh pemberi. perawatan kesehatan lain.	Memberikan informasi, memperjelas kesala­han konsep, dan dapat membantu menurunkan stres yang berhubungan.
Berikan kesempatan bagi klien untuk mengajukan pertanyaan dan mengungkapkan  kesalahan konsep.	Memberikan klarifikasi dari konsep yang salah, identifikasi masalah-masalah, dan ke­sempatan untuk mulai mengembangkan keterampilan koping.
Diskusikan kemungkinan implikasi jangka pendek pada ibu/janin dari keadaan per­darahan.	Memberikan informasi tentang kemungkinan komplikasi dan meningkatkan harapan rea­listis dan kerja sama dengan aturan tindakan.

3.4       Pelaksanaan (Implementasi)

Pelaksanaan keperawatan merupakan kegiatan yang dilakukan sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan. Selama pelaksanaan kegiatan dapat bersifat mandiri dan kolaboratif. Selama melaksanakan kegiatan perlu diawasi dan dimonitor kemajuan kesehatan klien.

3.5     Evaluasi

Tahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematik dan terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya.

Penilaian dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam melaksanakan rencana kegiatan klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan.

Penilaian keperawatan adalah mengukur keberhasilan dari rencana dan pelaksanaan tindakan perawatan yang dilakukan dalam memenuhi kebutuhan klien.

Evaluasi dapat berupa : masalah teratasi dan masalah teratasi sebagian.