-
F O R M A T
ASUHAN
KEPERAWATAN JIWA
__________________________________
__________________________________
Disusun Oleh :
.............................
 |
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
PROGRAM STUDI D4 KEPERAWATAN JIWA
FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUANG
RAWAT : TANGGAL
DIRAWAT :
I.
IDENTITAS KLIEN
Inisial : _______________________________ (L / P) Tanggal Pengkajian : _________________
Umur :
_______________________________ RM
No. :
_________________
Informan :
____________________________________________________________________________
II.
ALASAN MASUK
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III.
FAKTOR PREDISPOSISI
|
1.
|
Pernah
mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
|
|
Ya
|
|
Tidak
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
2.
|
Pengobatan sebelumnya
|
|
Berhasil
|
|
Kurang berhasil
|
|
Tidak Berhasil
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
3.
|
|
Pelaku / usia
|
Korban / usia
|
Saksi / usia
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
Aniaya fisik
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
Aniaya seksual
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
Penolakan
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
Kekerasan dalam keluarga
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
Tindakan Kriminal
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
Jelaskan No. 1, 2, 3 :
________________________________________________________
________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
________________________________________________________
________________________________________________________
|
4.
|
Adakah anggota keluarga yang
mengalami gangguan jiwa ?
|
|
Ya
|
|
Tidak
|
||
|
|
|
|
|
||||
|
|
Hubungan Keluarga
|
Gejala
|
Riwayat Pengobatan / perawatan
|
||||
|
|
____________________________________________________
|
____________________________________________________
|
____________________________________________________
|
||||
Masalah Keperawatan :
________________________________________________________
5.
Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Masalah
Keperawatan : _____________________________________________________________
IV.
FISIK
|
1.
|
Tanda vital :
|
TD :
________
|
N :
_________
|
S :
_________
|
P :
_________
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
2.
|
Ukur :
|
TB :
________
|
BB :
________
|
|
Turun
|
|
Naik
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
3.
|
Keluhan fisik :
|
|
|
Ya
|
|
Tidak
|
|
||||||||||
Jelaskan :
____________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________
V.
PSIKOSOSIAL
1.
Genogram
Jelaskan :
_____________________________________________________________________
Masalah
Keperawatan :
________________________________________________________
2. Konsep diri :
a. Citra tubuh : ______________________________________________________________
______________________________________________________________
b. Identitas :
______________________________________________________________
______________________________________________________________
c. Peran :
______________________________________________________________
______________________________________________________________
d. Ideal diri :
______________________________________________________________
______________________________________________________________
e. Harga diri :
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Masalah
Keperawatan :
______________________________________________________________
3.
Hubungan Sosial :
a.
Orang terdekat : ________________________________________________________________
________________________________________________________________
b.
Peran serta dalam kegiatan
kelompok / masyarakat :
_______________________________________________________________________________
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang
lain :
_______________________________________________________________________________
Masalah
Keperawatan :
______________________________________________________________
4.
Spiritual :
a.
Nilai dan keyakinan :
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
b.
Kegiatan ibadah :
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Masalah
Keperawatan :
______________________________________________________________
VI.
STATUS MENTAL
1.
Penampilan
|
|
Tidak rapi
|
|
Penggunaan pakaian
tidak sesuai
|
|
Cara berpakaian tidak
seperti biasanya
|
|
|
|
|
|
Jelaskan
:
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
2.
Pembicaraan
|
|
Cepat
|
|
Keras
|
|
Gagap
|
|
Inkoheren
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Apatis
|
|
Lambat
|
|
Membisu
|
|
Tidak mampu memulai pembicaraan
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Jelaskan
:
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
3.
Aktivitas Motorik
|
|
Lesu
|
|
Tegang
|
|
Gelisah
|
|
Agitasi
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tik
|
|
Grimasen
|
|
Tremor
|
|
Kompulsif
|
Jelaskan
:
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
4.
Alam Perasaan
|
|
Sedih
|
|
Ketakutan
|
|
Putus asa
|
|
Khawatir
|
|
Gembira berlebihan
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Jelaskan
:
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
5.
Afek
|
|
Datar
|
|
Tumpul
|
|
Labil
|
|
Tidak sesuai
|
Jelaskan
:
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
6.
Interaksi selama wawancara
|
|
Bermusuhan
|
|
Tidak kooperatif
|
|
Mudah tersinggung
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kontak mata kurang
|
|
Defensif
|
|
Curiga
|
Jelaskan
:
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
7.
Persepsi
Halusinasi
|
|
Pendengaran
|
|
Penglihatan
|
|
Perabaan
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Pengecapan
|
|
Penghidu
|
|
|
Jelaskan
:
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
PROSES
PIKIR
8.
Arus Pikir
|
|
Sirkumstansial
|
|
Tangensial
|
|
Kehilangan asosiasi
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Flight of ideas
|
|
Blocking
|
|
Pengulangan pembicaraan / persevarasi
|
Jelaskan
:
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
9.
Isi Pikir
|
|
Obsesi
|
|
Fobia
|
|
Hipokondria
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Depersonalisasi
|
|
Ide yang terkait
|
|
Pikiran magis
|
Waham
|
|
Agama
|
|
Somatik
|
|
Kebesaran
|
|
Curiga
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nihilistik
|
|
Sisip pikir
|
|
Siar pikir
|
|
Kontrol pikir
|
Jelaskan
:
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
10.
Tingkat Kesadaran
|
|
Bingung
|
|
Sedasi
|
|
Stupor
|
Disorientasi :
|
|
Waktu
|
|
Tempat
|
|
Orang
|
Jelaskan
:
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
11.
Memori
|
|
Gangguan daya ingat jangka panjang
|
|
Gangguan daya ingat jangka pendek
|
|
|
|
|
|
|
|
Gangguan daya ingat saat ini
|
|
Konfabulasi
|
Jelaskan
:
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
12.
Tingkat Konsentrasi dan
Berhitung
|
|
Mudah beralih
|
|
Tidak mampu berkonsentrasi
|
|
Tidak mampu berhitung sederhana
|
|
|
|
|
Jelaskan
:
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
13.
Kemampuan Penilaian
|
|
Gangguan ringan
|
|
Gangguan bermakna
|
Jelaskan
:
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________
14.
Daya tilik diri
|
|
Mengingkari penyakit yang diderita
|
|
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
|
Jelaskan
:
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
VII.
KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1.
Makan
|
|
Bantuan minimal
|
|
Bantuan total
|
2.
BAB / BAK
|
|
Bantuan minimal
|
|
Bantuan total
|
3.
Mandi
|
|
Bantuan minimal
|
|
Bantuan total
|
4.
Berpakaian / berhias
|
|
Bantuan minimal
|
|
Bantuan total
|
5.
Istirahat dan tidur
|
|
Tidur siang lama : _________________________ s/d
_________________________
|
|
|
|
|
|
Tidur malam lama :
_________________________
s/d _________________________
|
|
|
|
|
|
Aktivitas sebelum / sesudah tidur :
_____________________ s/d _____________________
|
6.
Penggunaan obat
|
|
Bantuan minimal
|
|
Bantuan total
|
7.
Pemeliharaan kesehatan
|
|
Ya
|
|
Tidak
|
||
|
Perawatan Lanjutan
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Sistem Pendukung
|
|
|
|
|
|
8.
Aktivitas di dalam rumah
|
|
Ya
|
|
Tidak
|
||
|
Mempersiapkan makanan
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Menjaga kerapihan rumah
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Mencuci pakaian
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Pengaturan keuangan
|
|
|
|
|
|
9.
Aktivitas di luar rumah
|
|
Ya
|
|
Tidak
|
||
|
Belanja
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Transportasi
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Lain-lain
|
|
|
|
|
|
Jelaskan
:
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
VIII. MEKANISME KOPING
|
Adaptif
|
Maladaptif
|
||
|
|
Bicara dengan orang lain
|
|
Minum alkohol
|
|
|
|
|
|
|
|
Mampu menyelesaikan masalah
|
|
Reaksi lambat / berlebih
|
|
|
|
|
|
|
|
Teknik relokasi
|
|
Bekerja berlebihan
|
|
|
|
|
|
|
|
Aktivitas konstruktif
|
|
Menghindar
|
|
|
|
|
|
|
|
Olah raga
|
|
Mencederai diri
|
|
|
|
|
|
|
|
Lainnya
|
|
Lainnya
|
Masalah
Keperawatan :
_________________________________________________________________
IX.
MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
|
|
Masalah dengan dukungan kelompok,
uraikan
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Masalah berhubungan dengan lingkungan,
uraikan
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Masalah dengan pendidikan, uraikan
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Masalah dengan perumahan, uraikan
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Masalah dengan ekonomi, uraikan
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Masalah lainnya, uraikan
|
|
|
|
Masalah
Keperawatan :
_________________________________________________________________
X.
KURANG PENGETAHUAN TENTANG
|
|
Penyakit jiwa
|
|
Sistem pendukung
|
|
|
|
|
|
|
|
Faktor presipitasi
|
|
Penyakit fisik
|
|
|
|
|
|
|
|
Koping
|
|
Obat-obatan
|
|
|
|
|
|
|
|
Lainnya : _____________________________________________________________________
|
||
Masalah
Keperawatan :
_________________________________________________________________
XI.
ASPEK MEDIK
Diagnosa
medik :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Terapi
medik :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
XII.
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN DAN
POHON MASALAH
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
XIII. DIAGNOSA
KEPERAWATAN
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_____________________________________
Mahasiswa,
_____________________________________
DEPARTEMEN
KESEHATAN RI
POLITEKNIK
KESEHATAN MALANG
PROGRAM
STUDI KEPERAWATAN LAWANG
RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
DI
UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA
Inisial
klien :
_______________________________ Ruangan :
_______________________________ RM
No. : _______________________________
|
DIAGNOSA
|
RENCANA
TINDAKAN KEPERAWATAN
|
||
|
TUJUAN
|
KRITERIA
HASIL
|
RASIONAL
|
|
|
|
|
|
|
DEPARTEMEN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN LAWANG
IMPLEMENTASI
DAN EVALUASI
TINDAKAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Nama : ________________ Ruangan
: ________________ RM No. : ________________
DIAGNOSA
|
IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN
|
EVALUASI
|
|
|
|
|
Sumber
: Forum Komunikasi Keperawatan
Kesehatan Jiwa Indonesia
DEPARTEMEN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN LAWANG
FORMULIR PROSES
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
DI UNIT RAWAT
JALAN / GAWAT DARURAT / REHABILITAS / ELEKTROMEDIK
RUMAH SAKIT
JIWA ………………………………………….
Nama :
__________________________________
Ruangan :
__________________________________ RM
No. :
__________________________________
DIAGNOSA
|
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
|
IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN
|
EVALUASI
|
|
|
|
|
|
Sumber : Forum
Komunikasi Keperawatan Kesehatan Jiwa Indonesia
DEPARTEMEN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN LAWANG
LAPORAN PENDAHULUAN
(Hari Pertama Praktek)
I.
Kasus (masalah
utama):
………………………………………………………………………………………………
II.
Proses
terjadinya masalah (tinjauan teori):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
III.
A. Pohon Masalah
b.
Data yang perlu dikaji
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IV.
Diagnosa
Keperawatan
a.
…………………………………………………………………………………………
b.
…………………………………………………………………………………………
c.
…………………………………………………………………………………………
d.
…………………………………………………………………………………………
e. …………………………………………………………………………………………
V.
Rencana
tindakan keperawatan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DEPARTEMEN
KESEHATAN RI
POLITEKNIK
KESEHATAN MALANG
PROGRAM
STUDI KEPERAWATAN LAWANG
LAPORAN
PENDAHULUAN
STRATEGI
PELAKSANAAN
TINDAKAN
KEPERAWATAN SETIAP HARI
 |
STRATEGI
KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
1.
PRA
INTERAKSI
………………………………………………………………………………………………….….……………………………………………………………………………………………….……….………………………………………………………………………………………….…………….…………………………………………………………………………………….………………….………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………
2.
ORIENTASI
………………………………………………………………………………………………….….……………………………………………………………………………………………….……….………………………………………………………………………………………….…………….…………………………………………………………………………………….………………….………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………
3.
KERJA :
(Langkah-langkah Tindakan Keperawatan)
1. ………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………………
dst.
4.
TERMINASI
………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………
ANALISA
DATA
Nama Pasien :
Umur :
No. Register :
DATA PENUNJANG
|
MASALAH
|
KEMUNGKINAN
PENYEBAB
|
|
|
|
|
ANALISA
DATA
Nama Pasien :
Umur :
No. Register :
DATA PENUNJANG
|
MASALAH
|
KEMUNGKINAN
PENYEBAB
|
|
|
|
|
DAFTAR MASALAH
Ruang :
Nama Pasien :
No. Register :
|
No. DX
|
TANGGAL MUNCUL
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
TANGGAL TERATASI
|
TANDA TANGAN
|
|
|
|
|
|
|
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA KLIEN :
NO. REG :
|
TANGGAL
|
NO
DX
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
|
TUJUAN
KRITERIA STANDART
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
TT
|
|
|
|
|
|
|
|
|
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA KLIEN :
NO. REG :
|
TANGGAL
|
NO
DX
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
|
TUJUAN
KRITERIA STANDART
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
TT
|
|
|
|
|
|
|
|
|
CATATAN KEPERAWATAN
Ruang :
Nama Pasien :
Umur :
No. Register :
|
NO
|
TANGGAL
|
NO. DX. KEPERAWATAN
|
TINDAKAN
|
TANDA TANGAN
|
|
|
|
|
|
|
E. EVALUASI
Nama :
Umum : No.
Register : …………………
|
No. Dx. Kep.
|
Tanggal
|
Tanggal
|
Tanggal
|
Tanggal
|
|
|
S :
O :
A :
P :
|
S :
O :
A :
P :
|
S :
O :
A :
P :
|
S :
O :
A :
P :
|
0 komentar:
Posting Komentar