LAMPIRAN 4

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN MASALAH PSIKOSOSIAL

RUANGAN RAWAT : TANGGAL DIRAWAT :

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : _________________ (L/P) Tanggal Pengkajian : _______________
Umur : _________________ RM No. : _______________

Pendidikan: _________________ Agama : _______________

Pekerjaan : __________________ Status Marital : _______________

Alamat : _________________

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Inisial : _________________ (L/P) Hub dengan Klien : _______________
Umur : _________________ Pekerjaan : _______________

Status Marital: _______________ Agama : _______________

Pekerjaan : _________________ Alamat : _______________

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT DAN FAKTOR PRESIPITASI

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Riwayat Kesehatan Lalu ____________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Obat-obatan ____________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Riwayat Stresor Psikososial

____________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Riwayat trauma fisik,psikoseksual dan psikisosial selama rentang Tumbuh Kembang

a. Masa dalam kandungan _____________________________________________

b. Masa bayi ________________________________________________________

c. Masa anak-anak ___________________________________________________

d. Masa remaja ______________________________________________________

e. Masa dewasa _____________________________________________________

f. Masa dewasa Tua _________________________________________________

g. Lansia __________________________________________________________

5. Riwayat Kehilangan dan Kegagalan

Kehilangan

____________________________________________________

Kegagalan

____________________________________________________

6. Riwayat Kesehatan Keluarga

____________________________________________________

7. Genogram

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Sistem Tubuh

a. Tanda-Tanda Vital: TD:______ Suhu: ______ Nadi: _______ RR : _________

b. Berat Badan Saat Ini: _____Kg; Berat Badan Sebelumnya: ____ Kg

c. Sistem Integumen _______________________________________________

d. Sistem Kardiovaskuler ___________________________________________

e. Sistem Pernafasan ______________________________________________

f. Sistem Persarafan ______________________________________________

g. Sistem Penginderaan ____________________________________________

h. Sistem Muskuloskeletal __________________________________________

i. Sistem Endokrin ________________________________________________

j. Sistem Hemopoetik _____________________________________________

k. Sistem Perkemihan _____________________________________________

l. Sistem Reproduksi _____________________________________________

2. Pemenuhan Kebutuhan Istirahat dan Tidur

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

V. PSIKOSOSIAL

1. Konsep Diri ___________________________________________________________

a. Gambaran Diri ______________________________________________________

b. Identitas Diri _______________________________________________________

c. Peran _____________________________________________________________

d. Harga Diri _________________________________________________________

e. Ideal Diri __________________________________________________________

2. Hubungan Sosial ______________________________________________________

3. Psikoseksual ________________________________________________________

4. Respon Kehilangan ____________________________________________________

5. Kecemasan __________________________________________________________

6. Harapan/keputusasaan _________________________________________________

7. Ketidakberdayaan _____________________________________________________

VII. SPIRITUAL

1. Falsafah Hidup ________________________________________________________

2. Konsep Ketuhanan dan Keagamaan _______________________________________

3. Ketaatan dalam beribadah _______________________________________________

4. Distres spiritual ________________________________________________________

PENGETAHUAN

	Masalah jiwa		Sistem pendukung

	Faktor predisposisi & presipitasi		Penyakit fisik

	Koping		Obat-obatan

VIII. TERAPI MEDIK

Tanggal: ___________________________

1. Obat-obatan

2. Lain-lain

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal Pemeriksaan: __________________

1. Hasil Laboratorium Hematologi

2. Hasil Pemeriksaan Diagnostik

Peserta Didik,

____________________

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN PSIKOSOSIAL

RUANGAN RAWAT/PUSKESMAS : tulis ruangan/puskesmas

TANGGAL DIRAWAT : tulis tanggal mulai dilakukan perawatan

I. IDENTITAS KLIEN

Isi identitas klien meliputi inisial, Jenis kelamin dst, sesuai dengan biodata yang diinformasikan klien/keluarga/informan

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Isi identitas penanggungjawab meliputi inisial, umur, dst

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT DAN FAKTOR PRESIPITASI

Identifikasi faktor atau masalah yang menyebabkan klien dbawa ke rumah sakit

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Riwayat Kesehatan Lalu

Identifikasi penyakit yang pernah diderita klien di masa lalu baik yang berhubungan dengan penyakit sekarang maupun yang tidak, termasuk riwayat perawatan yang lalu.

2. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Obat-obatan

Identifikasi riwayat penggunaan alkohol

3. Riwayat Stresor Psikososial

Identifikasi masalah mental emosional yang pernah dialami klien

4. Riwayat trauma fisik, psikoseksual, psikososial selama rentang Tumbuh Kembang

Identifikasi riwayat trauma fisik, psikoseksual, psikososial selama tumbuh kembang

5. Riwayat Kehilangan dan Kegagalan

Identifikasi riwayat kehilangan dan kegagalan yang pernah klien alami

6. Riwayat Kesehatan Keluarga

Adakah anggota keluarga lain menderita penyakit fisik ataupun gangguan jiwa.Identifikasi penyakit yang ada pada anggota keluarga lain yang berhubungan dengan penyakit yang diderita klien. Identifikasi penyakit genetic bila mana penyakit yang diderita klien ada hubungannya dengan genetic.

7. Genogram

Lengkapi dengan genogram untuk penyakit genetic.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Sistem Tubuh

Lakukan pemeriksaan fisik secara sistematis dengan pendekatan head to toe atau pendekatan sistem tubuh. Tuliskan secara jelas hasil infeksi, perkusi, auskultasi dan palpasi.

2. Pemenuhan Kebutuhan Istirahat dan Tidur

Tuliskan berapa jam klien tidur dan istirahat dalam sehari semalam, keluhan tidak dapat tidur apabila ada, perasaan lelah.

V. PSIKOSOSIAL

1. Konsep Diri

Kaji konsep diri klien meliputi gambaran diri, harga diri, peran, identitas diri, dan ideal diri

2. Hubungan Sosial

Kaji pergaulan klien di masyarakat saat ini

3. Psikoseksual

Kaji masalah psikoseksual yang dialami klien sekarang

4. Kehilangan

Kaji perasaan kehilangan yang sedang dialami klien

5. Kecemasan

Kaji perasaan cemas yang sedang dialami, penyebabnya dan tingkatnya

6. Ketidak berdayaan

Kaji perasaan ketidakberdayaan yang sedang dialami sehubungan dengan penyakitmya

7. Keputusasaan

Kaji perasaan keputusasaan yang sedang dialami sehubungan dengan penyakitmya

VI. SPIRITUAL

Tuliskan bagaimana falsafah hidup klien, konsep ketuhanan, hubungan klien dengan Tuhannya, adanya distress spiritual dan bagaimana pengaruh keyakinannya terhadap penyembuhannya

VII. TERAPI MEDIK

Tanggal: ___________________________

Tuliskan kronologis program pengobatan atau rencana pengobatan

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal Pemeriksaan: __________________

Tuliskan data-data hasil pemeriksaan penunjang baik laboratorium, pemeriksaan diagnostik, dsb.

X. PERENCANAAN PULANG

Tuliskan hal yang harus disiapkan dan kegiatan yang dilakukan pada pada saat klien di rumah.

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RUANG RAWAT : TANGGAL DIRAWAT :

IDENTITAS KLIEN

Inisial : ______________ (L / P)Tanggal Pengkajian : _

Umur : _______________________________ RM No. : ________________

Informan : _____________________________________________________________________

ALASAN MASUK

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

FAKTOR PREDISPOSISI

Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu

Tidak

Pengobatan sebelumnya

Berhasil

Kurang berhasil

Tidak Berhasil

Pelaku / usia

Korban / usia

Saksi / usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan Kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 : ________________________________________________________

________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ________________________________________________________

4.	Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?			Ya	Tidak

	Hubungan Keluarga	Gejala	Riwayat Pengobatan / perawatan
	__________________________________________	_________________________________________	_________________________________________

Masalah Keperawatan : __________________________________________________________________

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : _____________________________________________________________

STATUS MENTAL

1. Penampilan

	Tidak rapi		Penggunaan pakaian tidak sesuai		Cara berpakaian tidak seperti biasanya
			Penggunaan pakaian tidak sesuai		Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan : _________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

2. Pembicaraan

Cepat	Keras	Gagap	Inkoheren

Apatis	Lambat	Membisu	Tidak mampu memulai pembicaraan
			Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan : _________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

3. Aktivitas Motorik

Lesu	Tegang	Gelisah	Agitasi

Tik	Grimasen	Tremor	Kompulsif

Jelaskan : _________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

4. Alam Perasaan

	Sedih		Ketakutan		Putus asa		Khawatir		Gembira berlebihan
									Gembira berlebihan

Jelaskan : _________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

5. Afek

Datar

Tumpul

Labil

Tidak sesuai

Jelaskan : _________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan	Tidak kooperatif	Mudah tersinggung

Kontak mata kurang	Defensif	Curiga

Jelaskan : _________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

7. Persepsi

Halusinasi

Pendengaran	Penglihatan	Perabaan

Pengecapan	Penghidu

Jelaskan : _________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

PROSES PIKIR

8. Arus Pikir

Sirkumstansial	Tangensial	Kehilangan asosiasi

Flight of ideas	Blocking	Pengulangan pembicaraan / persevarasi

Jelaskan : _________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

9. Isi Pikir

Obsesi	Fobia	Hipokondria

Depersonalisasi	Ide yang terkait	Pikiran magis

Waham

Agama	Somatik	Kebesaran	Curiga

Nihilistik	Sisip pikir	Siar pikir	Kontrol pikir

Jelaskan : _________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

10. Bentuk Pikir

realistik

nonrealistik

autistik

dereistik

Jelaskan :

_________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

11. Tingkat Kesadaran

Bingung

Sedasi

Stupor

Disorientasi :

Waktu

Tempat

Orang

Jelaskan : _________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

12. Memori

	Gangguan daya ingat jangka panjang		Gangguan daya ingat jangka pendek

	Gangguan daya ingat saat ini		Konfabulasi

Jelaskan : _________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

13. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

	Mudah beralih		Tidak mampu berkonsentrasi		Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : _________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

14. Kemampuan Penilaian

Gangguan ringan

Gangguan bermakna

Jelaskan : _________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

15. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : _________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda vital :

TD : ______

N : _______

S : _______

P : _______

Ukur :

TB : ______

BB : ______

Turun

Naik

Keluhan fisik :

Tidak

Jelaskan : ________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : _______________________________________________________________

PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Jelaskan : _____________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ________________________________________________________

2. Konsep diri :

a. Citra tubuh : ______________________________________________________________

______________________________________________________________

b. Identitas : ______________________________________________________________

______________________________________________________________

c. Peran : ______________________________________________________________

______________________________________________________________

d. Ideal diri : ______________________________________________________________

______________________________________________________________

e. Harga diri : ______________________________________________________________

______________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

3. Hubungan Sosial :

a. Orang terdekat : ________________________________________________________________

________________________________________________________________

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :

___________________________________________________________________

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

___________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

4. Spiritual :

a. Nilai dan keyakinan :

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

b. Kegiatan ibadah :

_________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

Bantuan minimal

Bantuan total

2. BAB / BAK

Bantuan minimal

Bantuan total

3. Mandi

Bantuan minimal

Bantuan total

4. Berpakaian / berhias

Bantuan minimal

Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

	Tidur siang lama : _____________________ s/d _________________________

	Tidur malam lama : _____________________ s/d _________________________

	Aktivitas sebelum / sesudah tidur : _____________ s/d _________________

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal

Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan

	Ya	Tidak
Perawatan Lanjutan

Sistem Pendukung

8. Aktivitas di dalam rumah

	Ya	Tidak
Mempersiapkan makanan

Menjaga kerapihan rumah

Mencuci pakaian

Pengaturan keuangan

9. Aktivitas di luar rumah

	Ya	Tidak
Belanja

Transportasi

Lain-lain

Jelaskan : _________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

MEKANISME KOPING

Adaptif		Maladaptif
	Bicara dengan orang lain		Minum alkohol

	Mampu menyelesaikan masalah		Reaksi lambat / berlebih

	Teknik relokasi		Bekerja berlebihan

	Aktivitas konstruktif		Menghindar

	Olah raga		Mencederai diri

	Lainnya		Lainnya

Masalah Keperawatan : _________________________________________________________________

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

	Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan


	Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan


	Masalah dengan pendidikan, uraikan


	Masalah dengan pekerjaan, uraikan


	Masalah dengan perumahan, uraikan


	Masalah dengan ekonomi, uraikan


	Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan


	Masalah lainnya, uraikan

Masalah Keperawatan : _________________________________________________________________

KURANG PENGETAHUAN TENTANG

	Penyakit jiwa		Sistem pendukung

	Faktor presipitasi		Penyakit fisik

	Koping		Obat-obatan

	Lainnya : _____________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : _________________________________________________________________

ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : _____________________________________________________________________

Terapi medik : _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

______________________________

Mahasiswa,

__________________________________

Analisa Data

Nama Pasien :

Umur :

No. Register :

DATA FOKUS	MASALAH

POHON MASALAH KEPERAWATAN

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ruang :

Initial Klien :

No. Register :

No. DX	TANGGAL MUNCUL	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TANGGAL TERATASI	TANDA TANGAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

INITIAL KLIEN :

NO. REG :

TANGGAL	NO DX	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN KRITERIA STANDART	INTERVENSI	TT

PELAKSANAAN KEPERAWATAN

INITIAL KLIEN :

NO. REG :

Tanggal	Jam	No DX Kep	Tindakan Keperawatan	Tanda tangan

EVALUASI KEPERAWATAN

INITIAL KLIEN :

NO. REG :

Tanggal	Jam	No DX Kep	Evaluasi Tindakan Keperawatan	Tanda tangan

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat

I. IDENTITAS

1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang : nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik yang akan dibicarakan.

Usia dan No. RM Lihat RM

3. Alamat

4. Pekerjaan

5. Mahasiswa menuliskan sumber data / informan ..

II. ALASAN MASUK

Tanyakan kepada klien / keluarga :

1. Apa yang menyebabkan klien / keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini ?

2. Bagaimana gambaran gejala tersebut ?

III. FAKTOR PRESIPITASI / RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG.

1. Tanyakan riwayat timbulnya gejala gangguan jiwa saat ini

2. Tanyakan penyebab munculnya gejala tersebut.

3. Apa saja yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?

4. Bagaimana hasilnya ?

III. FAKTOR PREDISPOSISI

ú RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu, bila ya beri tanda 3 pada kotak ya dan bila tidak beri tanda 3 pada kotak tidak.

2. Apabila pada poin 1 ya, maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya. Apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa ada gejala-gejala gangguan jiwa maka beri tanda 3 pada kotak berhasil. Apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala-gejala sisa maka beri tanda 3 pada kotak kurang berhasil. Apabila tidak ada kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau menetap maka beri tanda 3 pada kotak tidak berhasil.

3. Tanyakan apakah klien pernah mengalami gangguan fisik / penyakit termasuk gangguan pertumbuhan dan perkembangan

ú RIWAYAT PSIKOSOSIAL

1. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal. Beri tanda 3 sesuai dengan penjelasan klien / keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda 4 pada kotak pertama. Isi usia saat kejadian pada kotak ke dua. Jika klien pernah mengalami pelaku dan korban dan saksi (2 atau lebih) tuliskan pada penjelasan. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien

2. Tanyakan pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan baik bio, psiko, sosio, kultural, spiritual seperti (kegagalan, kehilangan / perpisahan / kematian, trauma selama tumbuh kembang) yang pernah dialami klien pada masa lalu

3. Bagaimana kesan Kepribadian klien ?

ù RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengalami gangguan jiwa, jika ada beri tanda 3 pada kotak ya dan jika tidak beri tanda 3 pada kotak tidak. Apabila ada anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga terdekat. Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

IV. STATUS MENTAL

Beri tanda 3 pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu :

1. Penampilan

Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga

a. Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapi. Misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-ganti

b. Penggunaan pakaian tidak sesuai. Misalnya : pakaian dalam dipakai di luar baju

c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat (waktu, tempat, identitas, situasi / kondisi)

d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum

e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

2. kesadaran

Kwantitatif/penurunan kesadaran

· Compos mentis : sadarkan diri

· Apati: individu mulai mengantuk acuh tak acuh terhadap rangsang yang masuk, diperlukan rangsang yang kuat untuk menarik perhatianSomnolensia : jelas sudah mengantuk, diperlukan rangsang yang kuat lagi untuk menarik perhatian

· Sopor : ingatan, orientasi dan pertimbangan sudah hilang

· Subkoma dan koma: tidak ada respon terhadap rangsang yang keras

Kwalitatif

a. Tidak berubah	:	Mampu mengadakan hubungan dan pembatasan dengan lingkungannya dan dirinya (sesuai dengan kenyataan)
b. berubah	:	Tidak mampu mengadakan hubungan dan pembatasan dengan lingkungannya dan dirinya pada taraf tidak sesuai dengan kenyataan
c. Gangguan tidur	:	Dapat berupa insomnia, somnambulisme, nightmare, narkolepsi
d. meninggi	:	Keadaan dengan respon yang meninggi terhadap rangsang seperti suara terasa lebih keras, warna terlihat lebih terang dll
e. Hipnosa	:	Kesadaran yang sengaja diubah menurun/menyempit
f. Disosiasi	:	Tingkagh laku/kejadian yang memisahkan dirinya secara psikologik dengan kesadarannya contoh : trans, fugue dll

3. Orientasi waktu, tempat dan orang jelas

Jelaskan data objektif dan subjektif terkait hal-hal di atas

Masalah keperawatan sesuai dengan data

4. Aktivitas Motorik

Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga

Kelambatan

a. Hipokinesa, hipoaktifitas = gerakan atau aktivitas yang berkurang

b. sub stupor katatonik = reaksi terhadap lingkungan sangat berkurang gerakan dan aktivitas menjadi lambat

c. Katalepsi = mempertahankan secara kaku posisi badan tertentu juga bila hendak diubah orang lain

d. Flexibilitas serea = mempertahankan posisi yang dibuat orang lain

Peningkatan

a. Hiperkinesa, hiperaktivitas = gerakan atau aktivitas yang berlebihan

b. Gaduh gelisah katatonik = aktivitas motorik yang tidak bertujuan yang berkali-kali seakan tidak dipengarungi rangsang luar

c. Tik = gerakan involunter sekejap dan berkali-kali mengenai sekelompok otot yang relatif kecil

d. Grimase = gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol

e. Tremor= jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan

f. Kompulsif= kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulangkali mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan

Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

5. Afek-emosi

Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga

a. Adekuat = afek emosi yang sesuai dengan stimulus yang ada

b. Inadekuat = emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada

c. Datar/dangkal = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang menyenangkan atau menyedihkan

d. Tumpul = hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat

e. Labil = emosi yang cepat berubah-ubah

f. Anhedonia= ketidak mampuan merasakan kesenangan

g. Kesepian= merasa dirinya ditinggalkan

h. Eforia = rasa gembira yang berlebihan

i. Ambivalensi = afek emosi yang berlawanan timbul bersama-sama terhadap seseorang, obyek atau sesuatu hal.

j. Apati = berkurangnya afek emosi terhadap sesuatu atau semua hal disertai rasa terpencil dan tidak peduli

k. Marah = sudah jelas

l. Depresif/sedih = seperti perasaan susah, tak berguna, gagal, putus asa

m. Cemas = perasaan khawatir yang tidak jelas obyeknya, sebutkan tingkatnya

Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

6. Persepsi

a. Apakah ada halusinasi ? Kalau ada termasuk jenis apa ?

b. Apakah ada ilusi ? Kalau ada deskripsikan .

· Jenis-jenis halusinasi sudah jelas,

· Jelaskan isi halusinasi, frekuensi, gejala yang tampak pada saat klien

berhalusinasi

· Masalah keperawatan sesuai dengan data

c. Apakah ada depersonalisasi = perasaan aneh tentang tentang dirinya atau perasaan bahwa pribadinya tidak seperti biasanya, tidak menurut kenyataan.

d. Derealisasi = perasaan aneh tentang lingkungannya dan tidak menurut kenyataan

Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

7. Proses Pikir

Data diperoleh dari observasi pada saat wawancara

ARUS PIKIR

a. Koheren : kalimat/pembicaraan dapat difahami dengan baik

b. Inkoheren : Kalimat tidak terbentuk, pembicaraan sulit difahami

c. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan

pembicaraan

d. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan

e. Asosiasi longgar : pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalimat lainnya, dan klien tidak menyadarinya

f. Flight of ideas: pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke topik lainnya, masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan

g. Bloking: pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal

kemudian dilanjutkan kembali

h. Perseverasi :berulang-ulang menceritakan suatu ide, tema scr berlebihan

i. Logorea : Pembicaraan cepat tidak terkontrol

j. Neologisme : membentuk kata-kata baru yang yang tidak difahami oleh umum

k. Irelevansi : ucapan yang tidak ada hubungannya dengan pertanyaan atau dengan hal yang sedang dibicarakan

l. Assosiasi bunyi : mengucapkan perkataan yang mempunyai persamaan bunyi

m. Main kata-kata: membuat sajak secara tidak wajar

n. Afasi: bisa sensorik (tidak mengerti pembicaraan orang lain), motorik (tidak bisa atau sukar berbicara)

o. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara

p. Masalah keperawatan sesuai dengan data

ISI PIKIR

Data didapatkan melalui wawancara

a. Obsesi:pikiran yang selalu muncul meski klien berusaha menghilangkannya

b. Phobia: ketakutan yang pathologis / tidak logis terhadap objek / situasi tertentu

c. Ekstasi : kegembiraan yang luar biasa

d. Fantasi :isi pikiran tentang suaatu keadaan atau kejadian yangdiinginkan

e. Bunuh diri : ide bunuh diri

f. Ideas of reference : pembicaraanorang lain, benda-benda atau suatau kejadian yang dihubungkan dengan dirinya.

g. Pikiran magis: keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang mustahil / diluar kemampuannya

h. Preokupasi : Pikiran yang terpaku pada satu ide

i. Alienasi : perasaan bahwa dirinya sudah menjadi lain, berbeda, asing

j. Rendah diri : merendahkan atau menghina diri sendiri, menyalahkan diri sendiri tentang suatu hal yang pernah atau tidak pernah dilakukan

k. Pesimisme : mempunyai pandangan yang suram mengenai banyak hal dalam hidupnya

l. Waham

§ Agama	:	Keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan secara berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan
§ Somatik / hipokondrik	:	Klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
§ Kebesaran	:	Klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
§ Curiga	:	Klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
§ Nihilistik	:	Klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia / meninggal yang dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
§ kejaran	:	Yakin bahwa ada orang/kelompok yang mengganggu, dimata-matai atau kejelekan sedang dibicaran orang banyak
§ dosa	:	Keyakinan bahwa ia telah berbuat dosa atau kesalahan yang besar yang tidak bisa diampuni

WAHAM BIZAR

§ Sisip pikir	:	Klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan di dalam pikiran yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
§ Siar pikir	:	Klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
§ Kontrol pikir	:	Klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar

m. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara

n. Masalah keperawatan sesuai dengan data

BENTUK PIKIR

a. realistik : cara berfikir sesuai kenyataan/realita yang ada

b. Nonrealistik : cara berfikir yang tidak sesuai dengan kenyataan

c. autistik : cara berfikir berdasarkan lamunan/fantasi/halusinasi/ wahamnya sendiri

d. dereistik : cara berfikir dimana proses mentalnya tidak ada sangkut pautnya dengan kenyataan, logika, atau pengalaman.

8. Memori

Data diperoleh melalui wawancara :

a. Gangguan daya ingat jangka panjang	:	Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek	:	Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir
c. Gangguan daya ingat saat ini	:	Tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi
d. Amnesia	:	Sebutkan macamnya Amnesia retrograde / anterograde
e. Paramnesia De javu Jamais vu Konfabulasi Fausse reconaisance	: : : : :	Ingatan yang keliru karena distorsi pemanggilan kembali contoh : Seperti sudah pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya belum Seperti belum pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya sudah Secara tidak sadar mengisi lubang-lubang dalam ingatannya dengan cerita yang tidak sesuai kenyataan Pengenalan kembali yang keliru, merasa bahwa itu benar tetapi sesungguhnya tidak benar
f. Hipermnesia	:	Penahanan dalam ingatan dan pemanggilan kembali yang berlebihan
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data

9. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Data diperoleh melalui wawancara

a. Mudah dialihkan	:	Perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek lain
b. Tidak mampu berkonsentrasi	:	Klien selalu minta agar pertanyaan diulang / tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan
c. Tidak mampu berhitung	:	Tidak dapat melakukan penambahan / pengurangan pada benda-benda nyata
d. Jelaskan sesuai dengan data terkait
e. Masalah keperawatan sesuai dengan data

10. Kemampuan Penilaian

a. Gangguan kemampuan penilaian ringan	:		Dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan, klien dapat mengambil keputusan
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna	:	Tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan klien masih tidak mampu mengambil keputusan
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait
d. Masalah keperawatan sesuai dengan data

11. Daya Tilik Diri / insight

Data diperoleh melalui wawancara

a. Mengingkari penyakit yang diderita	:	Tidak menyadari gejala penyakit (perubahan fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan
f. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya	:	Menyalahkan orang lain / lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini
g. Jelaskan sesuai dengan data terkait
h. Masalah keperawatan sesuai dengan data

12. Interaksi selama wawancara

Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat / keluarga

a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas

b. Kontak mata kurang = tidak mau menatap lawan bicara

c. Defensif = selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya

d. Curiga = menunjukkan sikap / perasaan tidak percaya pada orang lain

e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum

f. Masalah keperawatan sesuai dengan data

V. FISIK

Pengkajian fisik difokuskan pada sistem fungsi organ :

1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien

2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien

3. Tanyakan apakah, berat badan naik atau turun dan beri tanda 3 sesuai hasil

4. Tanyakan kepada klien / keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien, bila ada beri tanda 3 di kotak ya dan bila tidak beri tanda 3 pada kotak tidak

5. Kaji/lakukan pemeriksaan fisik lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada

6. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada

VI. PSIKOSOSIAL

1. Konsep diri

a. Citra tubuh :

§ Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai

b. Identitas diri, tanyakan tentang :

§ Status dan posisi klien sebelum dirawat

§ Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, kelompok)

§ Kepuasan klien sebagai laki-laki / perempuan

c. Peran : Tanyakan,

§ Tugas / peran yang diemban dalam keluarga / kelompok / masyarakat

§ Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas / peran tersebut

d. Ideal diri : Tanyakan,

§ Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas / peran

§ Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat)

§ Harapan klien terhadap penyakitnya

e. Harga diri : Tanyakan,

§ Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi No. 2 a, b, c, d

§ Penilaian / penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya

f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

2. Genogram

Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan keluarga, contoh :

KETERANGAN GAMBAR

= Perempuan

= Laki-laki

= Cerai

= Meninggal

= Orang tinggal serumah

= perkawinan

= Klien

= Umur

= pisah

= stillbirth/aborsi

= konflik

= sangat dekat

= dekat

= distant/berjarak

= proyeksi

= menghindar

a. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh

b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

3. Hubungan sosial

a. Tanyakan pada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya, tempat mengadu, tempat bicara, minta bantuan atau sokongan

b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat

c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat

d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang,

§ Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama yang dianut

§ Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa

b. Kegiatan ibadah : Tanyakan,

§ Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok

§ Pendapat klien / keluarga tentang kegiatan ibadah

c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

a. Observasi dan tanyakan tentang : frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka / tidak suka / pantang ) dan cara makan

b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan

2. BAB / BAK

a. Observasi kemampuan klien untuk BAB / BAK

§ Pergi, menggunakan dan membersihkan WC

§ Membersihkan diri dan merapikan pakaian

3. Mandi

a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut, gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut)

b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan

4. Berpakaian

a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dan alas kaki

b. Observasi penampilan dandanan klien

c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian

d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih dan mengenakan pakaian

5. Istirahat dan Tidur

a. Observasi dan tanyakan tentang :

§ Lama dan waktu tidur siang / malam

§ Persiapan sebelum tidur seperti : menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa

§ Aktivitas sesudah tidur seperti : merapikan tempat tidur, mandi / cuci muka dan menyikat gigi

6. Penggunaan Obat

a. Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :

§ Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara pemberian

§ Reaksi obat

7. Pemeliharaan Kesehatan

a. Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :

§ Apa, bagamana, kapan dan kemana perawatan lanjut

§ Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi dan lembaga pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya

8. Aktivitas di Dalam Rumah

a. Tanyakan kemampuan klien dalam :

§ Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan

§ Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)

§ Mencuci pakaian sendiri

§ Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari

9. Aktivitas di Luar Rumah

a. Tanyakan kemampuan klien :

§ Belanja untuk keperluan sehari-hari

§ Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki, menggunakan kendaraan pribadi, kendaraan umum)

§ Aktivitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar listrik / telepon / air, kantor pos dan bank)

Jelaskan data terkait

Masalah keperawatan ditulis sesuai data

VIII. MEKANISME KOPING

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda 3 pada kotak koping yang dimiliki klien, baik adaptif maupun maladaptif.

IX. MASALAH-MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada tiap masalah yang dimiliki klien beri uraian spesifik, singkat dan jelas.

X. PENGETAHUAN

Data didapatkan melalui wawancara pada klien. Pada tiap item yang dimiliki oleh klien simpulkan dalam masalah.

XI. ASPEK MEDIK

Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, data subjektif dan objektif

2. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan

XIII. ANALISA DATA

Tulis dan kelompokkan data subyektif dan obyektif serta masalah apa yang timbul

XIV. POHON MASALAH

XV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Rumuskan diagnosis dengan rumusan P (permasalahan) dan E (Etiologi) berdasarkan pohon masalah.

Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas.

Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas mahasiswa

SHARE D' MOMENT

Pages

All about me

Histori

Blogger templates

Time

Number Visitor

songs

Jumat, 05 Desember 2014

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN MASALAH PSIKOSOSIAL

PENGETAHUAN

KESEHATAN JIWA

IDENTITAS KLIEN

Inisial : ______________ (L / P)Tanggal Pengkajian : _

ALASAN MASUK

FAKTOR PREDISPOSISI

Hubungan Keluarga

STATUS MENTAL

PEMERIKSAAN FISIK

Masalah Keperawatan : _______________________________________________________________

PSIKOSOSIAL

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

MEKANISME KOPING

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

KURANG PENGETAHUAN TENTANG

ASPEK MEDIK

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

DATA FOKUS

POHON MASALAH KEPERAWATAN

0 komentar:

Posting Komentar

SHARE D' MOMENT

Pages

All about me

Histori

Blogger templates

Time

Number Visitor

songs

Jumat, 05 Desember 2014

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN MASALAH PSIKOSOSIAL

PENGETAHUAN

KESEHATAN JIWA

IDENTITAS KLIEN

Inisial : __________________________ (L / P)Tanggal Pengkajian : _____________

ALASAN MASUK

FAKTOR PREDISPOSISI

Hubungan Keluarga

STATUS MENTAL

PEMERIKSAAN FISIK

Masalah Keperawatan : _______________________________________________________________

PSIKOSOSIAL

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

MEKANISME KOPING

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

KURANG PENGETAHUAN TENTANG

ASPEK MEDIK

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

DATA FOKUS

POHON MASALAH KEPERAWATAN

0 komentar:

Posting Komentar

Inisial : ______________ (L / P)Tanggal Pengkajian : _