CONTOH PENGKAJIAN PADA PASIEN

A.    Pengkajian

Pengkajian dilakukan tanggal 15 Oktober 2012 pukul 17.45 WIB.

Biodata
a.	Identitas Pasien
	Nama				:		Ny. Neni
	Umur				:		38 tahun
	Jenis Kelamin				:		Perempuan
	Pendidikan				:		SMU
	Agama				:		Islam
b.	No Rekam Medik				:		02 04 04 25 21
c.	Tgl Masuk RS				:		15 Oktober 2012
d.	Penanggung Jawab				:		Tn. Dedi
	Pekerjaan				:		TNI-AD
	Alamat				:		Asmil Akmil
e.	Diagnosa Medis				:		TBC
B.
a.	Keluhan Utama				:		Pasien mengatakan batuk disertai sesak nafas.
b.	Riwayat Penyakit Sekarang				:		Pasien datang dengan keluhan batuk mulai tadi malam. Pasien mengatakan sulit bernafas atau kadang sesak nafas. Pasien mengatakan tidak nafsu makan dan nampak pasien hanya menghabiskan seperempat porsi per hari. Pasien  nampak batuk terus tanpa menutupi mulutnya dengan sapu tangan.
c.	Riwayat Penyakit Dahulu				:		Pasien mengatakan pernah menderita TBC.
d.	Riwayat Penyakit Keluarga				:		Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit seperti ini.
C.Pemeriksaan Fisik
a.	Keadaan Umum				:		Lemah
	Kesadaran				:		Composmentis
	Tanda – Tanda Vital
	TD Nadi Suhu RR BB TB                  IMT	: : : : : : :		120/80 mm/Hg 100 kali/menit 37 C 28 kali/rmenit 65 kg 178 cm 20,96
b.	Kepala Rambut Mata Telinga Hidung Mulut	: : : : : :	Mesocephal. Tidak ada lesi, warna rambut hitam. Konjungtiva tidak anemis, pupil isokor. Pendengaran baik tidak ada serumen. Tidak ada polip, secret tidak ada, penciuman Normal. Lidah tidak kotor, gigi bersih, bibir kering.
	Leher	:	Tenggorokan tidak ada yang sakit, tak ada kesulitan menelan.
	Dada
	Paru	:	Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi					: : : :		Exspansi paru simetris. Vocal fremitus sama. Ada akumulasi cairan di rongga thorax sebelah kiri. Ada ronchi pada daerah sekitar bronkus.
	Jantung	:	Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi					: : : :		Area perikorditial. Ictus cordis terabadiantara IC 4+5 middle sinistra. Redup. Suara jantung I dan II reguler.
	Abdomen	:	Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi					: : : :		Datar, super. Bising usus 5 kali/menit Tidak ada pembesaran hepar, nyeri tekan daerah epigastrium Tympani (+)
	Extrimitas	:	Atas Bawah					: :		Extrimitas kanan atas terpasang infus RL. Tidak ditemukanya oedem pada kaki atau tungkai.
	Genetalia	:	Tidak terpasang DC, tidak ada lesi, tidak ada penyakit kelamin.
	Kulit	:	Turgor kulit membalik dalam hitungan kurang dari satu detik, kulit teraba hangat.
D. Terapi tanggal 16 Oktober 2012
Infus RL Injeksi Cefotaxime Injeksi Kalnex GG Tampung Sputum Cek Laboratorium GD I/II LED									18 kali/menit. 2 X 1 gr IV. 3 X 1 IV. 3 X 1. Sewaktu, pagi, sore (cek BTA). 1 X sehari.

E.   Pengumpulan Data

a.       Ds

1. Pasien mengatakan sulit bernafas atau kadang sesak nafas.

2. Pasien mengatakan batuk - batuk.

3. Pasien mengatakan tidak nafsu makan.

b.       Do

1.  Pasien tampak nafas cepat dan dangkal.

2.              Dengan hasil TTV :

- RR 28 kali/menit.

- Nadi 100 kali/menit.

- Tensi 120/80 mm/Hg

- Suhu 37 C

3.  Pasien nampak menghabiskan ¼ porsi saja dengan penurunan BB, awalnya 60 kg menjadi 50 kg diketahui data BB = 65 kg, TB = 178 cm, IMT = 20,96.

4.  Pasien terlihat kesakitan saat batuk.

5.  Pasien nampak batuk terus tanpa menutup mulutnya dengan sapu tangan.

F.    Analisa Data

No	Data	Masalah	Etiologi
1.	DS : Pasien mengatakan sulit bernafas atau sesak saat batuk dengan sekret kental. DO : Pasien terlihat nafas cepat dan dangkal. RR 28 kali/menit. Nadi 100 kali/menit. Posisi semi fowler. Hasil pemeriksaan pada perkusi dada ada akumulasi cairan di rongga thorax sebelah kiri. Hasil foto rongten Radiologi tanggal 17 Oktober 2012 Foto thorax pulmones terdapat tanda tanda tuberkulosis	Bersihan jalan nafas tidak efektif.	Sputum yang terlalu kental dan berwarna kecoklatan.
2.	DS : Pasien mengatakan tidak nafsu makan. DO : Pasien menghabiskan ¼ porsi makanan 3x per hari. Penurunan BB awalnya 70 kg menjadi 65 kg. BB = 65 kg. TB = 178 cm. IMT = 20,96.	Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.	Ketidakmampuan kecukupan asupan nutrisi.
3.	DS : Pasien mengatakan tenggorokan kering dan sakit saat menelan dan sukar mengeluarkan sekret. DO : Pasien terlihat sakit saat menelan. Tenggorokan terlihat merah.	Resiko tinggi terjadinya infeksi saluran pernafasan atas.	Pertahanan primer tidak adekuat.
4.	DO : Pasien nampak batuk terus menerus tanpa menutupi mulutnya dengan sapu tangan.	Resiko tinggi penyebaran kuman TBC	Kuman TBC menyebar melalui udara.

G. Perumusan Diagnosa Keperawatan Sesuai Prioritas

a.      Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sputum yang kental dan berwarna kecoklatan. Pasien mengatakan sulit bernafas atau sesak saat batuk dengan sekret kental. Pasien terlihat nafas cepat dan dangkal dengan RR 28 kali/menit, Nadi 100 kali/menit. Posisi semi fowler. Hasil pemeriksaan pada perkusi dada ada akumulasi cairan di rongga thorax sebelah kiri. Hasil foto rongten Radiologi tanggal 16 Oktober 2012 pulmones terdapat tanda – tanda tuberkulosis.

b.    Gangguan kebutuhan nutrisi : Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan kecukupan asupan nutrisi ditandai dengan pasien mengatakan tidak nafsu makan, diit yang disajikan hanya menghabiskan seperempat porsi saja per hari dan penurunan BB yang awalnya 70 kg menjadi 65 kg dengan TB 178 cm serta IMT 20,96.

c.    Resiko tinggi terjadinya infeksi saluran pernafasan atas berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat yang ditandai dengan pasien mengatakan tenggorokan kering dan sakit saat menelan dan sukar mengeluarkan secret.

d.    Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi ditandai dengan pasien terlihat batuk terus tanpa menutupi mulutnya dengan sapu tangan.

H. ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. Neni Umur : 38 tahun		Ruang : Bougenvile		Diagnosa Medis : TBC No Reguler: 02 04 04 25 21
Tgl/Jam	Diagnosa Keperawatan		Perencanaan
			Tujuan		Rencana Tindakan
15-10-2012/18.30	·            Bersihan jalan nafas berhubungan dengan sputum yang kental dan berwarna coklat. ·            Pasien mengatakan sulit bernafas atau sesak saat batuk dengan sekret kental. ·            Pasien terlihat nafas cepat dan dangkal. RR 28 kali/menit. Nadi 100 kali/menit. Posisi semi fowler. Hasil pemeriksaan pada perkusi dada ada akumulasi cairan di rongga thorax sebelah kiri. Hasil foto rongten Radiologi tanggal 16 Oktober 2012  Foto thorax Pulmones terdapat tanda – tanda tuberkulosis		Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jalan nafas kembali maka kebersihan jalan napas efektif. Kriteria hasil : -Mencari posisi yang nyaman yang memudahkan peningkatan pertukaran udara. - Mendemontrasikan batuk efektif. -Menyatakan strategi untuk menurunkan kekentalan sekresi.		-          Jelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat penumpukan sekret di sal. pernapasan. -          Ajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk -          Napas dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin. -          Lakukan pernapasan diafragma. -          Tahan napas selama 3 – 5 detik kemudian secara perlahan-lahan, keluarkan sebanyak mungkin melalui mulut. -          Lakukan napas ke dua , tahan dan batukkan dari dada dengan melakukan 2 batuk pendek dan kuat. -          Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk. -          Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan viskositas sekresi : mempertahankan hidrasi yang adekuat; meningkatkan masukan cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi. -          Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk. -          Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi. Tentang: §  Pemberian expectoran. §  Pemberian antibiotika. §  Konsul photo toraks. §  Pemberian anti asma.
16-10-2012/18.30	Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran alveolar-kapiler ditandai dengan haemoptoe serta secret kecoklatan ditandai pasien mengatakan tenggorokan kering dan sakit saat menelan dan sukar mengeluarkan sekret Pasien terlihat sakit saat menelan serta pasien nampak suara pasien terdengar serak karena sputum yang berwarna kecoklatan dan sulit untuk dikeluarkan dan nampak tenggorokan terlihat merah.		Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 X 24 jam maka pertukaran gas pasien kembali efektif. Kriteria hasil : -          Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektif. -          Mengalami perbaikan pertukaran gas-gas pada paru. -          Adaptive mengatasi faktor-faktor penyebab.		- Berikan posisi yang nyaman, biasanya dengan peninggian kepala tempat tidur. Balik ke sisi yang sakit. Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin. - Observasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau perubahan tanda-tanda vital. - Jelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan seperti batuk efektif dan pengontrolan batuk. - Jelaskan pada klien tentang etiologi/faktor pencetus adanya sesak atau kolaps paru-paru. -Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk kontrol diri dengan menggunakan pernapasan lebih lambat dan dalam. -Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : dengan dokter, radiologi dan fisioterapi. ·         Pemberian antibiotika. · Pemeriksaan sputum dan kultur sputum.   · Konsul photo toraks.
17-10-2012/18.30	Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan ketidak cukupan nutrisi ditandai dengan pasien mengatakan tidak nafsu makan dan pasien nampak menghabiskan ¼ porsi makanan per hari. Penurunan BB awalnya 70 kg menjadi 65 kg, BB = 65 kg, TB = 178 cm,dan IMT = 20,96.		Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 X 24 jam maka kebutuhan nutrisi adekuat. Kriteria hasil : 1.Menyebutkan makanan mana yang tinggi protein dan kalori. 2.Menu makanan yang disajikan habis. 3.Peningkatan berat badan tanpa peningkatan edema.		-Diskusikan penyebab makan tidak enak dan dengarkan keluhannya serta lihat ekspresi pasien saat makan. -Ajarkan dan bantu klien untuk istirahat sebelum makan. -Tawarkan makan sedikit tapi sering (enam kali sehari plus tambahan). -Pembatasan cairan pada makanan dan menghindari cairan 1 jam sebelum dan sesudah makan. -Atur makanan dengan protein/kalori tinggi yang disajikan pada waktu klien merasa paling suka untuk memakannya. -Jelaskan kebutuhan peningkatan masukan makanan tinggi elemen berikut a.Vitamin B12 (telur, daging ayam, kerang). b.Asam folat (sayur berdaun hijau, kacang-kacangan, daging). c.Thiamine (kacang-kacang, buncis, oranges). d. Zat besi (jeroan, buah yang dikeringkan, sayuran hijau, kacang segar). -Kolaborasikan dengan dokter/ahli gizi bila klien tidak mengkonsumsi nutrien yang cukup.

I. LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. Neni Umur : 38 tahun			Ruang : Bougenvile			Diagnosa Medis : TBC No Reguler: 02 04 04 25 21
No	Tgl/Jam	Diagnosa Keperawatan			Implementasi		Evaluasi	Paraf
1.	15-10-2012/18.30	1			1. Menjelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat penumpukan sekret di saluran pernapasan dengan cara pasien duduk dengan agak membungkuk. Minta ia menarik napas dalam-dalam lalu tahan dan kontraksikan otot perut. Tiup napas lebih kuat dan batuk. 2. Mengajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk dengan cara duduk semi fowler dan pasien di usahakan ambil nafas dalam dan tahan 3-5 detik dan batukan. 3. Bernapas dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin. 4. Mengajarkan pernapasan diafragma. Tahan napas selama 3 - 5detik kemudian secara perlahan-lahan, keluarkan sebanyak mungkin melalui mulut. Lakukan napas ke dua , tahan dan batukkan dari dada dengan melakukan 2 batuk pendek dan kuat. 5. Mengauskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk. 6. Mengajarkan klien tindakan untuk menurunkan viskositas sekresi : mempertahankan hidrasi yang adekuat; meningkatkan masukan cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi. 7. Mendorong atau memberikan perawatan mulut yang baik setelah batuk. 8. Mengkolaborasi dengan tim kesehatan lain : Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi. Tentang: ·Pemberian expectoran. ·Pemberian antibiotika. ·Konsul photo toraks. ·Pemberian anti asma.		Tg l7 -10-2012 jam18.30 S : Pasien mengatakan masih sukar bernafas namun sudah tidak batuk darah. O : Pasien nampak bernafas/sesak nafas, nafas cepat dan dangkal, RR 28kali/menit,tanpa terpasang 02, nadi 70kali/menit dan posisi semi fowler. A : Masalah teratasi sebagian. P : Lanjutkan intervensi 1 & 2.
2.	6-1-2011/ 18.45	2			1. Memberikan posisi yang nyaman, biasanya dengan peninggian kepala tempat tidur. Balik ke sisi yang sakit. mendorong klien untuk duduk sebanyak mungkin. 2. Mengobservasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau perubahan tanda-tanda vital dengan hasil TD 120/80, RR 26 kali/menit, Nadi 72 kali/menit, . 3. Menjelaskan pada klien bahwa tindakan diatas dilakukan untuk menjamin keamanan seperti batuk efektif dan metode pengontrolan batuk. 4. Menjelaskan pada klien tentang etiologi/faktor pencetus adanya sesak atau kolaps paru-paru. 5.Mempertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk kontrol diri dengan menggunakan pernapasan lebih lambat dan dalam. 6.Mengkolaborasi dengan tim kesehatan lain : Dengan dokter, radiologidan fisioterapi. ·Pemeriksaan sputum dan kultursputum. ·Konsul photo toraks.		Tgl 7 -1- 2011 jam 18.30 S : Pasien mengatakan sekarang bernafas lebih tenang dan setelah mendapat penjelasan. O : Pasien nampaktenang dengan hasil TTV sbb : TD 120/80, RR 26 kali/menit, Nadi 72 kali/menit. A : Masalah teratasi sebagian. P : Lanjutkan intervensi1 & 5 .
3.	6-1-2011/ 18.50	3			1.Mendiskusikan penyebab makan tidak enak dan dengarkan keluhanya serta lihat ekspresi raut pasien saat makan. 2.Mengajarkan dan bantu klien untuk istirahat sebelum makan. 3.Menawarkan makan sedikit tapi sering (enam kali sehari plus tambahan). 4.Membatasi cairan pada makanan dan menghindari cairan 1 jam sebelum dan sesudah makan. 5.Mengatur makanan dengan protein/kalori tinggi yang disajikan pada waktu klien merasa paling suka untuk memakannya. 6. Menjelaskan kebutuhan peningkatan masukan makanan tinggi elemen berikut a.Vitamin B12 (telur, daging ayam, kerang). b.Asam folat (sayur berdaun hijau, kacang-kacangan, daging). c. Thiamine (kacang-kacang, buncis, oranges). d.Zat besi (jeroan, buah yang dikeringkan, sayuran hijau, kacang segar). 7.Mengkolaborasikan dengan dokter/ahli gizi bila klien tidak mengkonsumsi nutrien yang cukup.		Tgl 7 - 1 - 2011 jam18.30 S : Pasien mengatakan sekarang makan suadah enak dan bersemangat. O : Pasien nampakmengahabiskan makananya habis setengah porsi lebih. A : Masalah teratasi. P : Lanjutkan intervensi 2, 3 & 4.
1	20-10-2012/18.30	1			1. Menjelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat penumpukan sekret di saluran pernapasan dengan cara pasien duduk dengan agak membungkuk. Minta ia menarik napas dalam-dalam lalu tahan dan kontraksikan otot perut. Tiup napas lebih kuat dan batuk. 2. Mengajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk dengan cara duduk semi fowler dan pasien di usahakan ambil nafas dalam dan tahan 3-5 detik dan batukan.		Tgl 21-10-2012/18.30 S : Pasien mengatakan masih sukar bernafas namun sudah tidak batuk darah. O : Pasien nampak bernafas/sesak nafas, nafas cepat dan dangkal, RR 25kali/menit,tanpa terpasang 02, nadi 70kali/menit. A : Masalah teratasi P : Pertahankanintervensi.
2	7 – 1 - 2011/18.30	2			1.Memberikan posisi yang nyaman, biasanya dengan peninggian kepala tempat tidur. Balik ke sisi yang sakit. mendorong klien untuk duduk sebanyak mungkin. 5. Mempertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk kontrol diri dengan menggunakan pernapasan lebih lambat dan dalam.		Tgl 8 - 1- 2011 jam 18.30 S : Pasien mengatakan sekarang bernafas lebih tenang dan setelah mendapat penjelasan. O : Pasien nampaktenang dengan hasil TTV sbb : TD 120/80, RR 25 kali/menit, Nadi 70 kali/menit. A : Masalah teratasi. P : Pertahankan intervensi .
3	7 – 1 - 2011/18.30	3			2. Mengajarkan dan bantu klien untuk istirahat sebelum makan. 3.Menawarkan makan sedikit tapi sering (enam kali sehari plus tambahan). 4. Membatasi cairan pada makanan dan menghindari cairan 1 jam sebelum dan sesudah makan.		Tgl 8 - 1 - 2011 jam18.30 S : Pasien mengatakan sekarang makan sudah enak dan bersemangat. O : Pasien nampak mengahabiskan makananya habis setengah porsi lebih. A : Masalah teratasi. P : Pertahankan intervensi.